Глава VIII эмоциональные (аффективные) расстройства (Семиология нарушений аффективного уровня развития)

Общее отношение человека к предметам, явлениям, событиям дейст­вительности, к удовлетворению или неудовлетворению его потребностей выражается в чувствах (эмоциях). Более или менее продолжительное эмоциональное состояние называют настроением. Кратковременные со­стояния сильного душевного возбуждения, сопровождающиеся бурной эмоциональной реакцией и заметным оживлением деятельности индиви­дуума, определяют как состояние аффекта. На высоте — сознание может быть сужено.

По аналогии с разделением форм чувствительности Гедом М. И. Аст- вацатуров предложил делить эмоции на корковые (эпикритические), филогенетически более молодые, специфически Человеческие (например, нравственные, эстетические чувства) и подкорковые — таламические (протопатические), филогенетически более древние (элементарные, глу­бинные; например голод, половое чувство). Современные представления

о механизме эмоций позволяют считать такое деление правомерным.

Таламус, полосатое тело и гипоталамическая область промежуточно­го мозга представляют собой мощный центральный коллектор для раз­ных видов сенсорной информации телесных и висцеральных импульсов, включая также импульсы нейро-эндокринных систем, которые регули­руют гомеостаз (постоянство сред)- организма.

Биологическая сущность эмоций, по данным П. К. Анохина, сводит­ся к тому, что удовлетворение какой-либо потребности (положительное эмоциональное состояние) возникает лишь тогда, когда обратная инфор­мация от результатов совершенного действия^ точно отражает все ком­поненты положительного .результата данной/функции' (или точно совпа­дает с параметрами акцептора действия). Э™ видом эмоций закрепляет­ся биологическая правильность любой функции и полноценность при­способительных результатов реакции. В свою очередь несовпадение обратных афферентных посылок, которое зависит от неполноты совпаде­ния акта с параметрами акцептора действия, ведет к появлению беспо­койства, к поискам новых видов эффекторных возбуждений, которые обеспечили бы полноту периферического акта и эмоциональное удовлет­ворение. Таким образом, главная идея теории Джемса и Ланге о том, что чувствования являются последствием телесных выражений, правильно отражает одно из ведущих звеньев природы эмоций. «Телесные измене­ния, — как писал Джемс, — следуют непосредственно за восприятием возбуждающего факта, а эмоции суть наши чувствования этих самых телесных перемен».

Указание И. П. Павлова на то, что в основе смены настроения лежит меняющаяся установка коркового динамического стереотипа, очень точно определяет главную особенность эпикритических корковых эмоций.

Различают низшие чувства, которые сопровождают инстинктивные, безусловнорефлекторные формы деятельности (влечения человека) и высшие чувства, отражающие специфически человеческие потребности. К числу последних относят эстетические, этические (нравственные) в интеллектуальные эмоции.

РАЗВИТИЕ ЭМОЦИЙ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

В психологии раздел эмоций является относительно молодым. До XVIII века различали лишь два главных элемента психики: «познание» и «волю». Только позднее начали выделять и «чувства». Многие стороны этой сложной - проблемы не решены, другие весьма противоречивы, третьи подчас основаны на столь шатких доводах, что даже верно подме­ченные факты теряют свое значение в весьма вольных интерпретациях их авторов. Вместе с тем актуальность систематики онтогенеза эмоцио­нальности для клиники не подлежит сомнению.

Чем моложе ребенок, тем чаще для определения его эмоциональ­ного состояния приходится использовать объективные признаки, ши­роко применяемые и у взрослых. К числу таких объективных призна­ков относятся: особенности внешнего вида — изменение цвета (покрас­нение, побледнение) лица; появленио мимики недовольства или обиды, робости или смущения, безразличия (апатия) или напряжения (напря­женный взгляд, устремленный в одном направлении, нахмуренные бро­ви, плотно сомкнутые губы); возникновение не- свойственных ранее жес­тов и движений. Все эти признаки делят на движения смущения и дви­жения беспокойства.

Движения смущения: почесывание,' потирание, поглаживание глаз, волос, темени, подбородка, носа, губ, щек, ушей; перебирание мелких предметов, повторяющееся закручивание и раскручивание колпачка авторучки, перемещение галстука, теребление деталей костюма, изъятие из пачки и вкладывание обратно в нее сигареты и т. д.

Движения беспокойства: усиление, оживление мимики рта, закусы­вание губ' резкие движения, покачивание головой, отбрасывание со лба пряди, волос, ерзанье на стуле, лишние движения руками и пр.

У детей таким движениям сопутствует утрата свойственной им не­посредственности, собранности, целенаправленности движений, действий.

Возможности суждения об эмоциональном состоянии индивидуума существенно дополняют анализ ситуации, в которой он находится, ее значения для него и отношения к ней. Об эмоциональном состоянии поз­воляют судить прямое или косвенное изучение словесного отчета о пере­живаниях, особенностей экспрессивной окраски его; изменения вегета­тивных реакций, сопутствующих аффективным переживаниям, а также своеобразие поведения в разных обстоятельствах жизни. Применительно к детям важно изучение особенностей их игровой деятельности.

Филогенез чувств, по мнению Рибо, может быть разделен на четыре периода. Первый — «протоплазматический», досознательный. Чувства в этот период выражаются изменениями раздражимости тканей. Более' сложный второй период — «потребностей». Выбор очередности удовлетво­рения потребности в этот период развития чувств связан уже с зачатка­ми «удовольствия» и «страдания». Однако эти первичные чувства, со­пряженные со степенью и качеством удовлетворения потребности, еще' не имеют «личностного» характера.’ Следующий (третий) период — «при­митивных эмоций» органического характера, к числу которых Рибо от­носил боль, боязнь, гнев, эгоистические эмоции, половое чувство. Нако­нец четвертый период «абстрактных» эмоций (моральные, эстетические, интеллектуальные).

При всем несовершенстве эта система правильно отражает основные тенденции филогенеза чувств.

Онтогенез эмоций. В разные периоды возрастного развития качества того, что называют эмоциями (чувствами), неравнозначны. Недооценка этого, в частности Фрейдом, привела к механическому переносу пред­ставлений об эмоциональных реакциях зрелого индивидуума, на ранние периоды развития ребенка, к своеобразной разновидности антропомор­физма — механическому наделению ' ребенка качествами зрелого чело­века. Развитие эмоций в онтогенезе проходит ряд стадий в соответствии с общими закономерностями развития психики. Они формируются в пря­мой связи с усложнением потребностей и качества удовлетворения их.

Первые потребности новорожденного определяются инстинктами (instinctus — влечение, побуждение, стимул) —врожденными комплек­сами безусловных рефлексов. Главное значение среди них принадлежит инстинкту самосохранения (включая пищевой) и размножения (сохране­ние рода). Эти врожденные, органические побуждения обеспечивают не­обходимый для жизни минимум приспособления новорожденного к условиям жизни и составляют ведущие потребности его. Одна из них, наиболее рано нуждающаяся в удовлетворении, — потребность в пище.

Инстинктивное движение новорожденного к груди матери или к бутылочке с молоком, которому сопутствует оживление сосательного рефлекса, становится основой развития чувств. При приеме оптимального количества пищи возникает первичное чувство удовлетворения (прекра­щение голодания). Наоборот, незавершенность возникающей потребности вызывает реакцию неудовлетворенности в связи с продолжающимся го­лоданием. Иными словами, элементы чувств возникают в ходе усложняю­щихся моторных и сенсомоторных реакций ребенка (движение, прикосно­вение, сосание, насыщение и отстранение груди и пр.). Внутренней же сущностью их является вариабельность сложных ансамблей метаболизма в организме, вариабельность гомеостаза.

Реакции в связи с удовлетворением (неудовлетворением) потребно­стей появляются уже в первые сутки после рождения. Однако эти ран­ние органические формы чувствования являются лишь рудиментами эмо­ций, «системными чувствами» (И. М. Сеченов), протопатическими, та­ламическими видами эмоциональных реакций, мало отличающимися от влечений. На основе таких усложняющихся системных чувств, новых, более дифференцированных потребностей, которые возникают по мере развития психики ребенка, формируются специфически человеческие формы чувствования. В структуре меняющихся с возрастом эмоциональ­ных реакций взаимозависимость между соматическими и психическими (в частности, эмоциональными) компонентами выступает тем полнее, чем моложе возраст ребенка и чем менее выражена относительная авто­номность, «самостоятельность» психических реакций. Поэтому в раннем детстве многие симптомы аффективных расстройств практически неот­делимы от соматических нарушений. Первым периодом формирования эмоций и является этап органического чувствования (от рождения до 3 лет).

В отличие от процессов, основой конструирования которых является переработка информации, поступающей от Систем экстерорецепторов, в развитии эмоциональных реакций главное значение принадлежит усвоению информации, поступающей из систем интерорецепторов, пре­имущественно висцеральных. Как внешние, так и внутренние условные связи со временем превращаются в осознанный акт. Те и другие времен­ные связи замыкаются на проприоцепторах.

Исследование механизмов таких связей еще далеко от завершения. Само учение об условных рефлексах отличалось рядом этапов: а) под­тверждение условнорефлекторного принципа временных связей, обра­зуемых за счет раздражений, поступающих в организм через экстероре- цепторы; б) изучение взаимодействия условных экстероцептивных реф­лексов — взаимодействия афферентных систем (И. П. Павлов, JI. А. Ор- бели и др.); в) распространение механизма условного рефлекса на кортико-висцеральные и висцеро-кортикальные связи (К. М. Быков и др.); г) исследование форм взаимодействия условных интероцептивных реф­лексов; д) изучение соотношения экстероцептивных и интероцептивных условных рефлексов в целостной деятельности организма. Новые иссле­дования подтверждают гениальное предвидение И. М. Сеченова о том, что «...все внешние проявления мозговой деятельности могут быть све­дены на мышечные движения».

Возникновение у ребенка в возрасте около года первых нестойких образных представлений о действительности, составляя элементы мысли, раскрывает вместе с тем и начало простейших эпикритических, осозна­ваемых эмоций. Представления, все более определяющие психическую деятельность ребенка, в результате пересочетания между собой и с пред­ставлениями удовлетворения (неудовлетворения), приятного (неприят­ного), доброго (злого) приобретают тот эмоциональный колорит, который определяет качества их индивидуальности. Из чувства приятного позднее формируется расположение ребенка к близким, затем — симпатия, а еще позже — любовь.

Однако до 3 лет этот чувственный компонент остается неотделимым от простейших органических потребностей и является еще диффуз­ным, гомогенным, психически недифференцированным. Формирование после 3 лет первичного представления «Я» и выделение ребенком себя из окружающего знаменует не только становление начал сознания, но и развитие у него эпикритических чувствований — эмоций в полном смысле слова. Этап развития эпикритических эмоций, начало которого приходится на 3—4 года, продолжается многие годы, однако наиболее заметные признаки этого этапа прослеживаются до 12—14 лет.

Связь развиваемых эмоций с органическими потребностями (влече­ниями) преобладает еще многие годы. Лишь в начале отрочества (10— 12 лет) эмоции начинают приобретать самостоятельное психическое (субъективное) выражение. Все предшествующие годы — период сложно­го совершенствования и дифференциации эмоциональных реакций. По мере совершенствования эпикритической эмоциональности параллельно идет и другой процесс — утрата биологически обусловленной неуправля­емости влечениями, торможение и корковая коррекция органических чувств.

Одним из ранних осознанных эмоциональных состояний является^ самочувствие, в основе которого лежит ассоциация впечатлений, полу­чаемых извне, с чувствованиями изменений, происходящих в собствен­ном теле ребенка.

Поскольку впечатления предметной действительности с возрастом все больше дополняются впечатлениями человеческих отношений, по­стольку параллельно начинают свое развитие нравственные чувства ре­бенка. Они являются результатом нового сочетания ребенком представлен ний об изменениях самочувствия с представлениями о нормах взаимоот­ношения людей, их действий, поступков, о нормах коллективной (общественной) жизни.

Развитие нравственных чувств, основанное на растущем значении общественного (социального) начала в структуре чувствования, форми­рует не только положительно, но и отрицательно окрашенные эмоции. Движение тех и других и свойственные ему противоречия становятся од­ним из главных стимулов дальнейшего развития эмоций. Меняющиеся нравственные оценки по мере развития адекватных представлений о дей­ствительности обогащают аффективную сторону психики, создают воз­можность нравственных (эмоциональных) переживании, которые никогда не развертываются вне участия представлений, понятий, суждений, вне познания и сознания таких переживаний.

Ребенку свойственна неопределенность, неотчетливость, крайняя неустойчивость — лабильность эмоций. На протяжении одного дня у него можно проследить множество переходов от живости, жизнерадостности к пассивности, унылости, от жизнеутверждающей радости к мрачной капризности. Такая лабильность тем более выражена, чем моложе ребе­нок. С возрастом намечается все большая устойчивость чувствований, формирование преобладающего настроения.

Диффузность, обобщенность, недифференцированность эмоциональ­ных реакций постепенно утрачиваются и сменяются преобладанием избирательности, дифференцированности их.

Органический характер чувствования со временем все больше обре­тает качества психического эмоционального реагирования, сосущест­вование эмоциональной эффективности с соматическими реакциями сме­няется раздельным чувствованием телесных изменений (соматических недомоганий) и эмоционального состояния ребенка, обусловленного изме­нениями обстоятельств его жизни.

По мере развития ребенка меняется значение эмоций в его жизни. Высшие человеческие эмоции (этические, эстетические и интеллектуаль­ные), совершенствование которых достигает оптимума к концу юноше­ского периода (к 20—22 годам), становятся одним из величайших субъ­ективных стимулов жизни и жизнеутверждающим критерием ее.

В результате сложного процесса развития эмоций они начинают субъективно оцениваться позднее то как возникшие «беспричинно», то как результат связанных с ними во времени внешних влияний. В одних случаях они возникают субъективно и протекают беспрепятственно, бес­конфликтно (возникают, нарастают, достигая апогея, и ослабевают), в других — как психическое явление, которому противостоят, противодей­ствуют какие-либо события или переживания, т. е. сопровождаются для индивидуума внутренним конфликтом.

Формирование чувств, определяемое всем ходом развития психики ребенка, обусловливает, в частности, развитие форм общения (контакта) с окружающими его лицами.

Контакт (общение с окружающими) в различные возрастные перио­ды имеет разные основы и качества. Следует различать несколько форм контакта:

а) сенсомоторный — ребенок тянется к взрослому и общнесть с ним возникает на основе ритмических движений (покачивание ребенка на ноге, на коленях, раскачивание его на руках и пр.); б) эмоциональный —■ улыбка ребенка в ответ на улыбку близкого, теплые чувства при радост­ных, выразительных позитурах взрослого, которые становятся основой общения; в) речевой — отклик и общение ребенка со взрослым (сверстни­ком) в ответ на словесное приглашение; г) идеаторныи — поиски обще­ния с другим человеком, который привлекает ребенка богатством нрав­ственного, эстетического,'интеллектуального содержания. Разновидностью идеаторного является игровой контакт, общение на основе целенаправ­ленной, творческой деятельности ребенка.

Общительность здорового ребенка (тем более подростка) определяет­ся взаимопроникновением компонентов разных видов контакта. Однако в случаях психической болезни приходится выбирать наиболее сохранив­шиеся возможности общения у ребенка и использовать их для обеспече­ния максимально полного контакта с ним.

У детей и подростков чувства осознаются неполно и выражаются в виде малодифференцированных проявлений: неосознанные симпатии,

антипатии, интерес, «необъяснимая» влюбленность и пр. Старшие под-

5остки и особенно юноши выражают чувства в осознанной форме. Сам 1акт осознания чувства начинает определять особенности поведения подростка. Чувства приобретают при этом характер актуальных пер'ёЯш- ваний в противоположность недостаточной актуализации их в субъек­тивных переживаниях младшего подростка и ребенка.

В старшем возрасте чувства, которые приобрели характер сформиро­вавшихся, устойчивых и актуализированных, становятся управляемыми, подвластными рассудку. Эти качества оказываются особенно типичными на следующем, третьем, этапе формирования высших эмоций. '

В юношеском и зрелом возрасте становится возможной аффективная относительная инактуализация эмоций. Чувства начинают проявляться в форме эмоционального отношения, подчас лишенного яркой эмоцио­нальной окраски. Такая частичная аффективная инактуализация наблю­дается, например, при эстетических и интеллектуальных эмоциях: чувство прекрасного, красивого, чувство удовлетворения работой, деятельностью.

Эпикритические эмоции у человека всегда имеют определенное рас­судочное, интеллектуальное содержание. Эмоция страха, например, чаще возникает тогда, когда человек осмыслит обстановку, оценит ее как опас­ную. Возрастная недостаточность идеаторной деятельности ребенка опре­деляет как иллюзорность оценки им ситуации, так и большую вероят­ность возникновения страха. Процесс развития «страстей», следователь­но, подчиняется, как писал И. М. Сеченов, тем же законам, что и развитие представлений из ощущения.

ОСНОВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ВЛЕЧЕНИЙ (ИНСТИНКТОВ)

Сложные, безусловнорефлекторные, инстинктивные реакции (влечения) играют существенную роль в жизнедеятельности че­ловека. Нарушение или извращение этих реакций приходится наблюдать в случаях болезни чаще у детей и подростков.

Влечение к пшце (пищевой рефлекс) в случаях патологии может чрезвычайно усиливаться (полифагия, булимия), так же как и жажда (полидипсия); резко, ослабевать (снижение аппе­тита, потеря аппетита — анорексия); извращаться, в результате чего возникает наклонность к употреблению несъедобных про­дуктов и Даже собственных экскрементов (копрофагия).

Половое влечение (полрвой рефлекс) нарушается (в сторону ослабления либо усиления) почти при всех психических болез­нях. Ослабление полового влечения (половая слабость — импо­тенция) отмечается во всех случаях затяжного течения психо­зов. При неврастении, психастении нередко приходится наблю­дать слабость эрекции, раннее семяизвержение — раннюю эякуляцию. Обострение рефлекса выражается при психических болезнях в резком усилении сексуального чувства и служит по­водом для мастурбации (онанизма).

Извращение полового влечения в связи с психозами значи­тельно более редки. Они чаще встречаются при психопатиях (перверзных). При этом наблюдается: влечение к лицам того же пола (гомосексуализм); получение удовлетворения в половом акте при истязании партнера (садизм); достижение удовлетво­рения человеком за счет того, что партнер причиняет боль (ма­зохизм); переживание удовлетворения при обнажении половых органов перед лицом того же или иного пола (эксгибиционизм) либо при рассматривании предметов туалета лица противопо­ложного пола (фетишизм); влечение пожилого человека к де­тям (педофилия).

У детей и подростков относительно чаще приходится наблю­дать пироманию — болезненно непреодолимое влечение к под­жогу, и пориоманию — влечение к побегам из дома. Последний симптом вряд ли оправданно связывать только с патологией вле­чений. Мотивация «детских побегов» в клинике значительно бо­лее широка и вариабельна.

Побеги из дома больные дети и подростки совершают: а) в сумеречном состоянии сознания; б) с целью осуществления бо­лезненно обостренного воображения (фантазий); в) как протест семейной конфликтной ситуации.

Инстинкт самосохранения (оборонительный рефлекс) высту­пает в многообразных защитных реакциях. Его обострение про­является в повышенной настороженности и готовности к быстрым (а иногда паническим) реакциям, высокой готовности к страху при действии (при угрозе действия) болевых или иных раздра­жителей. Ослабление этого рефлекса — отсутствие защитных, оборонительных реакций при неожиданном замахивании на больного; больной не убирает язык при указании врача, что тот будет его колоть. Часто при этом больной стонет, выражает бес­покойство, иногда даже плачет, но языка не убирает несмотря на болезненные уколы.

Извращение оборонительного рефлекса проявляется во мно­гих формах двигательного беспокойства и возбуждения, неаде­кватного внешним и внутренним раздражениям.

СИМПТОМЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Все симптомы нарушения эмоций объясняются термином «дисфории» или «дистимии» (расстройства настроения). Однако по традиции за последним термином сохраняют более частное содержание. В результате систематика симптомов расстройств настроения подчас лишается терминологической определенно­сти. Типичные симптомы дистимий:

депрессия (depressio — угнетать);

меланхолия — уныние, тоска, душевное угнетение, грустное, подавленное настроение с мрачным взглядом на жизнь. Замед­ление и затруднение психических актов. Ничто не привлекает больного, не радует его. Все представляется в серых тонах: без­радостным, бесцельным, бесперспективным. Меланхолии часто сопутствует чувство стеснения в груди (прекардиальная тоска), ощущение неполноты, недостаточной глубины вдоха.

Меланхолический раптус (raptus — быстро схватывать) — острое усиление аффекта тоски, взрыв тоскливого возбуждения. Больной не находит выхода из мучительного состояния, мечет­ся в тоске и страхе. На высоте раптуса нередко совершает суици­дальные поступки (suicidium — самоубийство).

Дисфория — состояние мрачного недовольства, гневливости, злобы, негодования. Больной тоскливо-раздражен, циничен, агрессивен. Это состояние чаще возникает остро и так же быстро прекращается. Типично для эпилепсии.

Апатия — (бесчувственность) — состояние полного безразли­чия, равнодушия, безучастия. Ничто больного не волнует, не бес­покоит, не заботит, не радует, не влечет. Все чувства как бы парализованы. Больной, как правило, большую часть времени проводит лежа в постели в состоянии прострации — изнеможе­ния, бездеятельности и безучастия.

Психическая анестезия (anaesthesia psychica dolorosa) чувст­во утраты адекватных аффективных переживаний, тягостно осоз­наваемое больным. Мать теряет привычное чувство привязанно­сти, любви к ребенку, чувство заботы, беспокойства о нем, созна­вая возникший эмоциональный дефект и страдая от этого. Эти явления содержат компонент «отчуждения» чувств и по­этому подробнее рассматриваются в ряду явлений деперсонали­зации.

Эйфория (euphoria — нести хорошее) — повышенно радост­ное, «солнечное», блаженное настроение. Больной испытывает небывалый прилив сил, безграничное веселье, вое окружающее он воспринимает в «розовом» свете. Все ему представляется доступным, он все может, нет для него никаких преград, про­блем и трудностей в жизни. В связи с этим больной часто бла­годушно относится к своему состоянию, недооценивает тяжесть болезни.

Эмоциональная лабильность (неустойчивость) — «недержа­ние эмоций», выраженная, непрочность настроения с неожи­данно легким переходом от повышенного к пониженному (и на­оборот), появление слезливости, подчас мгновенно сменяемой неудержимым смехом. Настроение меняется приступообразно, без внешнего повода, а часто и без возникновения соответствую­щих содержанию аффекта представлений и мыслей. Симптом типичен для церебрального атеросклероза и психических болез­ней позднего возраста.

СИМПТОМЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Особенности детских эмоций, их слитность с неопределенны­ми телесными ощущениями, ограниченность чувствований ре­бенка и недостаточная зрелость эпикритических эмоций опреде­ляют качество симптомов эмоциональных расстройств у детей. Появление у детей преходящих реакций протеста, отказа, отчая­ния, выступающих в виде подавленности, плаксивости, раздражи­тельности, капризов, в большинстве случаев, не следует оцени­вать как болезненные состояния эмоциональности. Вместе с тем развернутые симптомы расстройства эмоциональности, типич­ные для взрослых, у детей не встречаются. В рудиментарной форме они наблюдаются при психических болезнях, начиная чаще с отроческого возраста. Более типичные проявления этих симптомов можно видеть у подростков — после 12—14 лет. В юношеском возрасте приходится наблюдать весь диапазон симптомов аффективных расстройств, которые мало чем отлича­ются от таковых у взрослых. В детском возрасте наблюдаются:

Алаклитическая депрессия — состояние крайней пассивности, выраженной апатии, нередко создающее впечатление слабоумия либо энцефалопатического дефекта у ребенка.

Ночной страх — состояние острого возбуждения, беспокой­ства, сопровождающееся криком, плачем, вегетативными реак­циями, мимикой страха, ужаса и часто пробуждением. Ночной страх — может быть одним из симптомов психической болезни, наблюдаемой уже у детей второго года и последующих лет жиз­ни. Наиболее типично появление ночного страха в период перво­го возрастного криза (2—4 года). Содержание ночных страхов, как правило, малодифференцировано и у маленьких детей всег­да навеяно неожиданностью фабулы рассказов окружающих либо резко возникающими изменениями привычной обстановки.

Страх у ребенка отличается заметной тенденцией к генера­лизации (испугавшись кошки, он боится и собаки, и посторонне­го человека, и быстро перемещающегося транспорта) и рециди- вированию (возникший однажды страх легко повторяется в последующие ночи). Прогностически неблагоприятной является смена кратковременных ночных страхов более продолжительны­ми; страха, не сопровождающегося полным пробуждением — страхом с пробуждением и сохранением испуга в бодром состоя­нии; распространение ночных страхов на дневное время (днев­ной страх); появление у такого ребенка боязливости в вечерние часы, предшествующие сну, и, наконец, возникновение элемен­тов вычурности в фабуле страха.

На 2-м году жизни ребенка как в структуре, так и в содер­жании страха часто преобладают моторные компоненты (страх стоять после неожиданного падения; страх ходить после ушиба и пр.). Позднее, на 3—4-м году, содержание страха приобре­тает большую аффективную выразительность. Более типичными становятся сопутствующие вазовегетативные явления, а пугаю­щий объект начинает находить оформление в речи. Вегетатив­ные компоненты страха обычно представлены резким диффуз­ным покраснением либо побледнением, потливостью, учащением сердцебиений, состояниями острой разлаженности дыхания («закатывания»).

Фабула страха ограничивается в эти ранние годы повторе­нием отдельных слов либо простых сочетаний их («страшно», «боюсь», «старик», «боюсь дядю», «собака Авка — злая», «страш­ный мужик, весь в шерсти, как барбос». Один наблюдавшийся нами ребенок на 3-м году жизни обнаруживал стойкий дневной страх, стереотипно повторяя: «боюсь ветра»).

Ночные и дневные страхи в младшем детском возрасте, имея тенденцию к повторению, легко приобретают характер на­вязчивых. Типичны для этого возраста страх одиночества и «трах темноты. Они наблюдаются даже у здоровых детей, но осо­бенно характерны для больных, сосуществуя при этом с другими симптомами психических болезней. Родители в этих случаях вынуждены брать ребенка к себе в постель, не гасить в его ком­нате свет и пр.

Генез страха в раннем детском возрасте связан не столько с оценкой опасности для его жизни той или иной ситуации, сколь­ко с неожиданной сменой интенсивности внешних раздражений либо с индуцирующим влиянием неудачных по содержанию рас­сказов, гневных упреков, необдуманных форм наказания и пр. Появление страха преображает все поведение ребенка.

Ночные страхи, преобладающие у маленьких детей, с возра­стом возникают все реже, прекращаясь, как правило, к 10— 12 годам. В свою очередь с этого периода у подростков все чаще, в случаях болезни, появляются меланхолические состояния. Та­кая возрастная динамика этих двух симптомов оправдывает предположение Вернике о том, что страх нередко эквивалентен депрессии.

Больной В., 7 лет. От взрослых слышал пересуды о том, как ограби­ли соседку. Однажды остался дома один. Показалось, что стучат в дверь. Испугался, что «пришел пьяный». Начал метаться. Забаррикадировал дверь вещами. Со страхом кричал в окно соседям, что «в дверь ломится пьяный». Мать с трудом попала в квартиру. Заявил, что больше спать не будет. Ложась в постель, проверял, закрыта ли дверь. Оставаясь вече­ром один, не мог сдержать страх и уходил ночевать к знакомым. Дома заснуть не мог «Все ждал, что влезут жулики». Всматривался в окно. Вечером неоднократно звонил по телефону, уточняя время, «чтобы узнать, сколько осталось до утра». Выраженный страх темноты, одиночества. Позднее страх приобрел навязчивый характер.

Аффективное'двигательное беспокойство — частая форма реакции протеста или неудовлетворения у детей младшего воз­раста. Сопровождается плачем, капризами, разбросанными, раз­машистыми движениями. Вариантом является падение на пол, беспорядочные удары по полу ногами и руками, крик, плач — двигательное беспокойство, нередко имеющее характер раннего истерического симптома.

Нервный кожный зуд — эмоциональное двигательное беспо-. койство, на высоте которого у ребенка появляется кожный зуд, непрерывное расчесывание кожи, крик, плач, хныканье.

Эмоциональная анорексия — отказ от пищи, избирательное отношение к ней. Возникает даже у маленьких детей, в частно­сти как реакция протеста. Иногда приобретает затяжной харак­тер, определяя длительное снижение (отсутствие) аппетита у ребенка. Для подростков, особенно девочек, характерна нерв­ная анорексия — вариант невроза, ведущим симптомом которо­го является упорный отказ от пищи с целью похудания.

Детская дисфория — мрачность, угрюмость в сочетании с раздражительностью, гневливостью, двигательной расторможен- ностью, сменой плаксивости злобностью, агрессивностью.

Общей особенностью симптомов аффективных расстройств в детском возрасте является сравнительная кратковременность, мимолетность, стертость состояний подавленности; большее, чем у взрослых, несоответствие между поводом и выраженностью эмоциональной реакции; полиморфизм типов эмоциональных реакций; сосуществование рудиментов эмоциональных наруше­ний с двигательными, вегетативными, навязчивыми реакциями.

Начиная с подросткового возраста, особенно с 13—14 лет, в клинической картине психических болезней наряду с перечис­ленными чаще возникают симптомы аффективных расстройств, - характерные для взрослых, однако в более стертой, рудиментар­ной форме.

СИНДРОМЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

В структуре их преобладают симптомы эмоциональных рас­стройств в сочетании с другими симптомами. Степень преобла­дания последних придает качественно новый колорит аффектив­ным синдромам и определяют разновидность их, имеющую не­одинаковое прогностическое значение.

Маниакальный синдром — состояние приподнятого радуж­ного настроения, неуемного веселья, радости (эйфория), сопут­ствующих явлений двигательного возбуждения и ускорения ассоциативных процессов. Больной постоянно в движении: пля­шет, поет, заразительно смеется; мысли беспрерывно сменяют одна другую, ассоциации ускорены, поверхностны. В мышлении при мании преобладают ассоциации по внешнему сходству и созвучию. Дальнейшее ускорение темпа ассоциативных процес­

сов достигает степени «вихря идей», а иногда и речевой спутан­ности (спутанная мания).

Движения живые, быстрые, выразительны®, размашистые. Вначале наблюдается неуклонное стремление к деятельности. Больной гиперактивен, во все вмешивается, приступает к вы­полнению многих задач, как правило, не завершая ни одну из них. По мере развития синдрома движения становятся недиф­ференцированными, деятельность — бессодержательной (непро­дуктивная мания). Присоединение раздражительности, гневли­вости придает новый оттенок состоянию (гневливая мавия). На высоте маниакального состояния, чаще у юношей, может возникнуть помрачение сознания по типу сумеречного либо онейроидного.

Маниакальный больной больше живет будущим, чем насто­ящим. Будущее рисуется ему в розовых, радужных тонах, мно­гообещающим, богатым безграничными возможностями и пер­спективами. Из прошлого всплывают воспоминания о радост­ных, приятных, значительных, торжественных событиях. Маниакальному состоянию сопутствует переоценка больным собственной личности, бред величия в разных его вариантах.

Синдром типичен для клиники маниакальной фазы маниа­кально-депрессивного психоза. Состояние маниакального состо­яния с нелепым образным бредом величия (мегаломанического содержания) характерно для экспансивной формы прогрессив­ного паралича. Маниакальный симптомокомплекс со стертым, незаражающим аффектом, элементами импульсивности и ма­нерности, сосуществованием бреда величия, бреда преследова­ния и явлений психического автоматизма Кандинского—Кле­рамбо типичен для циркулярной шизофрении; сосуществование симптомов маниакального, кататонического возбуждения и оней­роидного расстройства сознания характерно для онейроидной кататонии.

Депрессивный синдром — тоскливое, угрюмое, мрачное на­строение; двигательная скованность, заторможенность; угнете­ние, замедление ассоциативных процессов. Пессимистический взгляд на жизнь. Будущее отталкивает, пугает своей беспер­спективностью, потенцией бед, несчастий, тревог. Из прошлого вспоминаются самые тягостные, печальные, безрадостные, удручающие события. Мимика скорбная. Часто согбенная, од­нообразная, скованная поза. Правильные по существу ответы на вопросы даются с большой задержкой, скупо, лаконично, тихим голосом; движения замедлены, ограничены, скудны, за­торможены. На высоте двигательной заторможенности может развиться состояние полной обездвиженности с застывшей скорбной мимикой (депрессивный ступор). В других случаях депрессии безысходная тоска сопровождается душевным вол­нением, тревогой, двигательным возбуждением, метанием из угла в угол, неистовым стремлением к самоистязанию (ажити- рованная депрессия): больные мечутся в тоскливом аффекте^ наносят себе повреждения, побои, ищут гибели в болезненно» безысходности. На высоте депрессии типично депрессивное бре» дообразование: бред самоуничтожения, греховности, винов-й ности, самоуничижения. В состоянии выраженной депрессий (либо при сменяющем ее меланхолическом раптусе) часто воз^ никают суицидальные попытки, а при недостаточно вниматель­ном уходе за больным — случаи самоубийства.

Синдром депрессии типичен для клиники меланхолической, фазы маниакально-депрессивного психоза.

Сочетание депрессии с негативизмом, мегаломаническими- (грандиозными) вариантами ипохондрического и нигилистиче­ского бреда, идеями бессмертия и вечных мучений, а также выраженными явлениями деперсонализации свойственно струк­туре синдрома Котара.

Тусклость, стертость явлений меланхолии, признаки разла­женности психики, элементы импульсивности в реакциях, со­существование депрессивного бреда с бредом преследования характерно для циркулярной шизофрении. Преобладание в структуре депрессивного состояния страха, тревоги, беспокойст­ва, явлений ажитации чаще встречается при инволюционной депрессии.

Сосуществование депрессии с психической анестезией (ане­стетическая депрессия), развернутыми явлениями деперсона­лизации (деперсонализационная депрессия) с обилием вегета­тивных симптомов (вегетативная депрессия — вегетативно-аф­фективный синдром Вальтера), характерное утреннее обострение депрессии с улучшением состояния ко второй поло­вине дня (эндогенная депрессия) — все это варианты депрес­сивного синдрома.

Изменение структуры депрессии в ходе болезни и появле­ние новых клинических качеств за счет присоединения допол­нительных симптомов меняет прогноз психоза.

Больная Т., 33 лет. Заболела остро после трагической гибели дочери. Как услышала ее крик «стало дурно: головокружение, слабость в ногах», казалось, что «отнялся язык». Плохо помнит события, имевшие место вскоре после происшествия. Затем стала нарастать тоска. Не находила ' себе места, металась по комнате. Разладился сон, пропал аппетит: почти не спала, ничего не ела. Постоянно думала о дочери. Работать не могла, «все валилось из рук», выполняла подсобную работу. Начала спать, но сон был поверхностным с обильными кошмарными сповидениями. В фа­буле сновидений — дочь, психотравмирующая ситуация. Высказывала мысли о никчемности жизни. Считала, что окружающие обвиняют ее в гибели дочери. Если видела вещи погибшей, депрессия углублялась, на высоте ее возникали обморочные состояния. Стала медлительной, с тру­дом двигалась. Ничто не заботило, не интересовало, оставалось угнетен­ное настроение.

Скорбное выражение лица, двигательно заторможена, подавлена, тосклива. Говорит тихо, с усилием произносит слова, легко.потеет. Не­отступно думает о случившемся. Винит себя в гибели дочери. Убеждена, что окружающие смотрят на нее как на «бесцельный придаток общест­ва». Ее осуждают за то, что она «здорова», а приходит лечиться. Молча­лива, с окружающими активно не общается, часто плачет. Позже болезнь приобретает волнообразное течение. Улучшение состояния, ослабление депрессии сменяется новым углублением ее.

Через Год очередной приступ депрессии по типу описанного. Однако в структуре преобладающими оказались иные расстройства. Вяла, мед­лительна, утомляема, истощаема, выражение лица застывшее, лицо гипо- мимичное. Жалуется на резкую слабость, вялость, повышенную утомляе­мость, тяжесть в голове, головную боль. Испытывает затруднения при чтении, легко истощается в обычной работе по дому (астеническая де­прессия). Позднее депрессии начинают сопутствовать иные симптомы. Тосклива, угнетена, заторможена, испытывает тяжесть в голове, непри­ятные ощущения в теле (переворачивание, давление, жжение). В голове «что-то постороннее, как будто ворочается, может что живое». «О дочери все думаю, да вот не трогает это меня, страдать о ней разучилась, какая- то каменная вся, все потеряла, чувств нет» (анестетическая, сенестопа- тическая депрессия). Болезнь приобрела непрерывное, затяжное течение. Бездеятельна, малообщительна, вяла, не справляется даже с домашни­ми делами.

Синдром эмоционально-гиперестетической (раздражитель­ной) слабости — выраженная эмоциональная неустойчивость, повышенная утомляемость, истощаемость аффектов. Быстрое появление сенситивности (обостренной чувствительности), уг­рюмости, тоскливости, склонности к слезам сочетается с типич­ными признаками гиперестезии. Характерен для лихорадочных, особенно затяжных, инфекционных болезней.

В детском возрасте маниакальный и депрессивный синдро­мы не наблюдаются. Впервые они распознаются (редко) в ран­нем отрочестве (10—12 лет); значительно более частыми и ти­пичными для психических болезней юношеского и зрелого возраста эти синдромы становятся в старшем подростковом возрасте.

Особенность структуры этих синдромов у подростков состоит в рудиментарности, неразвернутости, малой продолжительности, стертости симптомокомплексов. Чем моложе возраст подростка, тем менее выражены главные признаки депрессивных и маниа­кальных переживаний. Отсутствует чувство безысходности, бес­перспективности, слабее чувство тоски, больше представлены элементы дисфоричности (раздражительность, гневливость) либо апатии с явлениями вялости, нарушения сна, аппетита; преобладает плаксивость, капризность; более типичной является двигательная скованность, заторможенность, однако редко до­стигающая состояния ступора.

Те же особенности характерны и для маниакального состоя­ния. Чем моложе возраст подростка, тем оно менее выражено, более кратковременно, менее стойко. На первый план высту­пают состояния двигательной расторможенности, возбуждения. Возбуждению сопутствует не радостное, «солнечное» настрое­ние, а раздражительность, гневливость, гиперестезия, нередко агрессивность. Повторение приступов депрессии и мании у под­ростков постепенно усложняет структуру этих расстройств.

В юношеском возрасте такие состояния приобретают качества, типичные для взрослых больных. Синдром эмоционально-гипе- рестетической слабости у подростков и даже детей меньше отли­чается от такового у взрослых. В рудиментарной форме его при­ходится наблюдать даже у детей в возрасте 6—8 лет.