Этиология и патогенез

Они являются предметом наиболее активного, направлен­ного и глубокого исследовательского поиска в научной психиат­рии. Вместе с тем этиология шизофрении остается неизвестной.

Патогенез болезни определяется возникновением эндотокси­коза и повреждающим действием его на клетки и ткани орга­низма, в первую очередь системы мозг — печень (гепато-цере- бральный гомеостаз). Эндотоксикоз является результатом пере­напряжения дефицитарных (недостаточных) функциональных систем в организме. Далеко не все такие системы уточнены. Одной из дефицитарных является, видимо, система трансфор­мации энергии, в основе которой лежит реакция фермента мио­зина с субстратом — аденозинтрифосфорной кислотой (АТФ), наиболее полно изученная В. А. Энгельгардтом, что и определя­ет типичную для всех форм шизофрении слабость энергетиче­ского потенциала (Конрад). Перенапряжение этой и других систем, особенно стойкое и малообратимое, может приводить к перестройке, нарушению нормальных вариантов метаболизма, незавершенности многих звеньев обмена веществ. Продукты неполного обмена (в первую очередь белков), тем более при растущей недостаточности детоксицирующей функции печени, оказываются причиной растущего токсикоза. Эндотоксикоз обу­словливает разлаженность как деятельности самих нейронов,

так и связей между ними (недостаточность и блокирование об­мена в синаптических структурах). В свою очередь сложные изменения функций нейронов, метаболизма я синапсах и обмена моноаминов мозга (серотонин, допамин, адреналин и норадре- налин) являются не только результатом эндотоксикоза, но и са­ми создают его.

Дефицитарность функциональных систем может быть как врожденной, так и приобретенной под влиянием многочислен­ных постнатальных воздействий.

Патологическая анатомия

Наиболее полно она изучена П. Е. Снесаревым, его ученика­ми и последователями. При шизофрении, особенно при ее зло­качественных формах, наблюдаются: своеобразная атрофия

нервных клеток (нейронов) в функционально наиболее моло­дых образованиях коры мозга (II и III слои); очаги выпадения нейронов, распад глиальных элементов; трофические изменения и ареактивность тканевых структур мозга (как глиальных аппа­ратов, так и самих нейронов); сочетание ишемических состоя­ний с явлениями венозного полнокровия в оболочках, сером и белом веществе мозга.

Иными словами, самой общей патоморфологической основой шизофрении является токсико-гипоксическая энцефалопатия с гипореактивностью глиальных и клеточных элементов мозга.

Лечение

Оно определяется клиническими особенностями данного ва­рианта течения шизофрении, преобладающим состоянием и ка­чеством его в период обследования, а также возрастом больного.

В настоящее время медицина обладает многими новыми эф­фективными психотропными лекарственными средствами, кото­рые, однако, далеко не всегда приводят к выздоровлению боль­ных. Длительный прием больших количеств химиотерапевтиче­ских препаратов не безвреден для больного. Поэтому разумность, строгая мотивация, абсолютная показанность, осторожность и выбор оптимальной дозы должны быть постоянными критерия- ми химиотерапии.

В настоящий период — эпоху психотропных средств — не по­теряли своей актуальности препараты и методы лечения, известные в психиатрии более четверти века.

Ипсулинотерапия стала применяться для лечения шизофре­нии по инициативе Закеля. Применяются малые дозы инсулина (гипогликемические) или нарастающие до значительных (шо­ковые состояния). Лечение инсулином часто сочетается с дру­гими видами терапии (психотропные средства, терапия сном, судорожная терапия).

В результате введения инсулина резко уменьшается содер­жание сахара в крови (от 70—120 до 10—5 мг%) и возникает состояние гипогликемического сопора либо комы. Механизм эффективности инсулинотерапии изучен недостаточно. Целеб­ный эффект, видимо, обусловлен глубоким торможением коры и ближайших подкорковых образований в состояниях комы и субкомы (сопора), благотворным влиянием предшествующего сна (в состояниях гипогликемии), мобилизацией дезинтоксика- ционной функции печени за счет активизации обмена сахара, депонирования и распада гликогена, перестройкой вегетативно­го тонуса.

Лечение проводится в специальной палате, куда больных по; мещают на время всего курса либо только на 3—4 часа для вве­дения инсулина и наблюдения за развитием гипогликемического состояния. Палата должна быть изолирована от шумов, ее не­обходимо хорошо проветривать. До начала лечения больного об­следуют специалисты-консультанты для исключения противопо­казаний (в основном это выраженные заболевания сердца, це- чени, почек).

Инс-уаин вводят ежедневно утром натощак начиная с, 4—6 единиц. В последующие дни дозу препарата увеличивают по одной из схем: а) медленное наращивание дозы ежедневно на 2—4 единицы, б) форсированное наращивание дозы ежеднев­но на 10—15 единиц. В том и другом случае дозу инсулина уве­личивают с целью вызвать необходимое число гипогликемиче" ских состояний либо достигнуть предшокового (сопор) или шо­кового (кома) состояния. При использовании первой схемы коматозное состояние удается вызвать в среднем через месяц от начала лечения, при второй — через неделю.

Шоковое состояние обычно развивается к концу З го часа, вслед за предшоковым и гипогликемическим. В состоянии шока (либо предшока) больной находится до часа.

Завершается ежедневный терапевтический сеанс (так же как и при необходимости экстренно купируется гипогликемиче- ское состояние) одинаково. Больному вводят внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы и тут же дают теплый чай со. 100—150 г растверенного в нем сахара. Затем, больной получа­ет завтрак.

В общей сложности курс лечения состоит из 20—60 шоков (чаще 30—40), что зависит от состояния больного. Заканчивают курс путем постепенного, медленного (по 4—6 единиц ежеднев­но) или быстрого (10—15 единиц) снижения дозы инсулина (иногда введение инсулина прекращают на достигнутой шоко­вой дозе). Шоковая доза инсулина широко варьирует —от 20 до 200 и более единиц. Обычно возникает при разовой дозе ин­сулина в 60—80 единиц.

Осложнениями могут быть состояния затяжного шока либо так называемый повторный, отставленный шок (через несколько

часов после купирования гипогликемического состояния спон­танно развивается повторный сопор или кома). В этих случаях, кроме повторного внутривенного введения глюкозы, применяют витамин Bi, адреналин, сердечные и дыхательные аналептики, подкожно — 5 % раствор глюкозы либо физиологический раствор.

Инсулинотерапия, а тем более шоковая, у детей дошкольного возраста должна проводиться с осторожностью. Она не рекомен­дуется при гебоидофрении и на ранних этапах манифестации ге- бефрении.

Судорожная терапия применяется в виде курсов внутримы­шечных инъекций камфоры либо внутривенного введения ко- разола. Использование медикаментозных судорог впервые пред­ложил Медуна. Более широкое распространение получила курсовая электросудорожная терапия (ЭСТ), предложенная не­сколько позднее Черлетти и Бини. Анализ результатов приме­нения этой терапии не дает оснований говорить о стойком ее эффекте. Судорожная терапия категорически противопоказана в детском возрасте, так как организм ребенка отличается повы­шенной судорожной готовностью; не показана она и у подрост­ков, а также юношей.

НеЗролептические средства. Аминазин (хлорпромазин) в дозе от 50 до 1000 мг в сутки (в таблетках или драже) вызыва­ет улучшение общего состояния больного, хорошо снимает пси­хомоторное возбуждение, предупреждает развитие кататониче­ских симптомов (в том числе ступорозных).

Аналогичный эффект дает резерпин (доза до 1—2 мг на при­ем), действие которого мягче, что обусловливает более широкое его использование в детском возрасте.

Более эффективным при затяжном течении шизофрении ока­зывается трифтазин (стелазин) в дозе от 5 до 40—60 мг в сутки, а также тиопроперазин (тиоперазин) в дозе от 5 до 20—50 мгв сутки (в таблетках).

Галлюцинаторно-бредовые расстройства лучше поддаются редукции при использовании галоперидола (от 2 до 15 мг в сут­ки), который снимает и двигательное возбуждение.

При передозировке нейролептические средства вызывают ос­ложнения: явления паркинсонизма, экстрапирамидные гиперки- незы и пр. Для предупреждения их больным одновременно на­значают антипаркинсонические средства и др.

Состояния депрессии купирует имизин (мелипрамин, тофра- нил) в дозе от 25 до 300 мг в сутки, ниаламид (нуредал), илра- зид (марсилид), назначаемые в том же диапазоне доз.

Противопоказаниями к применению психотропных средств' являются болезни печени, тромбоэмболические расстройства, болезни сердца и крови.

Неврозоподобные расстройства, в первую очередь навязчи­вости, снимает хлордиазепоксид (либриум) в дозе от 10 до 100 мг,

диазепам (валиум) в дозе до 45 мг, мепротан (мепробамат) в дозе от 100 до 3000 мг; меридил в дозе от 10 до 30 мг в сут­ки и др.

Особенно эффективным оказывается сочетание различных психотропных средств (однако лишь при условии точного опре­деления клинического состояния больного и правильного выбора соответствующих препаратов).

К числу методов вторичной профилактики относятся в срав­нительно-возрастном плане в первую очередь методы лечебно- воспигательной и лечебно-педагогической коррекции ранних проявлений болезни. В предшествующих главах было показано, что ранние расстройства психики появляются в виде дискретных (прерывистых) эпизодов, что редукция их происходит спонтан­но, т. е. вследствие достаточности компенсаторных механизмов. Что касается шизофрении, то многообразие ее клинических вариантов зависит, в частности, от различия длительности, тем­па формирования и клинических особенностей инициальных со­стояний психоза. В этой связи своевременное обнаружение и правильная квалификация дискретных расстройств цсихики, ранняя направленная редукция их, в частности путем создания щадящих, компенсирующих условий (а следовательно, в пер­вую очередь посредством оздоровления условий жизни ребен­ка — среды), и составляют основу лечебно-воспитательной кор­рекции. Педагогическое обогащение опыта ребенка в школьном возрасте оказывается лучшим лекарством, корригирующим осо­бенности его формирующейся психики. Дополняя один другой, эти методы коррекции (лечебного воспитания и лечебной педаго­гики) являются наиболее действенным оружием врача и по­мощником в эффективном осуществлении мероприятий вторич­ной профилактики.

Вторая система мер, способствующих лечению шизофре­нии, — это рациональная организация режима больного в семье, оздоровительных детских учреждениях, школе, на произ­водстве. Создание в ранних стадиях болезни благоприятных ус­ловий жизни может облегчить течение шизофрении на иници­альном этапе ее, а возможно, и предотвратить экзацербацию пси­хоза, вызывая иногда даже остановку процесса (на это указы­вал еще Крепелин).

Психотерапия в широком понимании этого слова включает как оздоровление среды больного, так и рассмотренные ранее методы коррекции психических расстройств. Рациональная пси­хотерапия может оказаться полезной на инициальном этапе бо­лезни либо в период ее ремиссии. Эффективность 'этого вида ле­чения при шизофрении всегда зависит от комплексности его применения. Аутогенная тренировка бывает необходима лишь при начальных состояниях психоза, медленно текущих его ва­риантах- и во время ремиссий (как парциальный терапевтиче­ский прием).