Судорожные припадки

Они развиваются в картине эпилептической болезни, исте­рии, органических, сосудистых поражений головного мозга, хро­нического алкоголизма,

Большой эпилептический припадок (grand mal) — внезап-i ное падение с криком и мгновенным выключением сознания по типу коматозного. Изменение цвета лица от бледного до синюш­ного. Отсутствие фотореакции зрачков в момент припадка. Вслед за падением развивается тоническая фаза судорог («больного сводит») продолжительностью от 40 до 80 секунд. Эту фазу сме-. няет вторая — клоническая фаза судорог («больного бьет»),, продолжающаяся 2—3 минуты. В этот период часто наблюдается непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация, прикус языка или слизистой оболочки рта. Судороги в обеих фазах гене­рализованные, равномерно захватывающие обе половины тела., По окончании судорог наступает глубокий патологический сон, сумеречное состояние сознания или оглушенность на протяже-, нии 10—20 минут. Выход из припадка острый. Воспоминания о | случившемся во время припадка не сохраняются. ¹

Абортивный вариант припадка (абортивный припадок) — развивается в той же последовательности, что и большой припа­док, но выпадает фаза клонических (реже тонических) судорог.

Малый эпилептический припадок (petit mal) — острое, вне­запное выключение сознания. Больной сохраняет то положение, которое занимал до припадка, не падает, на мгновение застыва­ет. Взгляд устремлен в одну точку. Через 10—15 секунд мгно­венно восстанавливается ясное сознание. Иногда (редко) продол­жительность припадка достигает 17г и даже 2 минут. Воспоминав ние о пережитом во время припадка отсутствует. Судороги не возникают (акинетический приступ) либо незначительны и ог­раничиваются некоторым повышением тонуса мускулатуры верхнего пояса или отдельными подергиваниями мышц лица (миоклонический приступ).

Пикнолептический абсанс — наблюдается в картине пикпо- лепсии (либо эпилепсии у детей дошкольного возраста). Крат­ковременный приступ мгновенного застывания. Более молнией носный, чем малый припадок. Иногда сопровождается острьщ падением тонуса мышц шеи и наклоном головы («поклевыва-; ния», «салаамовы» судороги). По выходе из приступа больной говорит, что какой-то период из его сознания выключился.

Молниеносная судорога — мгновенное сгибание всего тела с приведением рук к ногам, которому сопутствует бурная вегетаг тивная реакция. Характерна для детей первого года жизни.

Катаплектический приступ — мгновенное падение мышечно­го тонуса. Часто возникает после выраженного аффекта (особен-; но во время смеха). Больной «обмякает», падает при сохранив­шемся сознании окружающей ситуации. Как правило, приступы кратковременпы, в пределах минуты. По выходе из этого состо­яния воспоминания сохранены.

Нарколептические припадки — чаще возникают при нарко­лепсии (болезнь Желино). Острое возникновение непреодолимо­го желания заснуть. Внезапное засыпание. Кратковременный

приступ глубокого сна в предшествующей позе. Через короткий срок — пробуждение, продолжение . деятельности, ощущение бодрости.

Джексоновские припадки — односторонние. Наблюдаются преимущественно при органических поражениях головного моз­га, симптоматической эпилепсии. Судорога (тоническая), начи­наясь с кончиков пальцев, распространяется на всю половину тела. Припадок развертывается при ясном сознании. На высоте может возникнуть помрачение сознания.

Кожевниковская судорога — постоянные судорожные подер­гивания в мышцах конечностей. Интенсивность судороги посте­пенно нарастает, завершаясь генерализованным припадком. По окончании его постоянная судорога мускулатуры сохраняется.

Истерический припадок — возникает вскоре за психической травмой, преимущественно в дневное время, чаще в присутствии других лиц, в условиях минимальной возможности получения больным травмы. Продолжается до получаса и более. Падение («обессиленное опускание»), неглубокое суятение сознания, от­сутствие последовательной смены тонической и клонической фаз судорог. Двигательное беспокойство выступает в размаши­стых, многообразных движениях со склонностью занимать «стра­стные позы», с обилием выразительных, демонстративных поз. Больной бьет ногами об пол, выгибается (истерическая дуга), катается по полу, плачет, кричит, стонет, скрежещет зубами, рвет одежду. Фотореакции зрачков сохраняются. Непроизволь­ного упускания мочи, тем более дефекации, как правило, не бы­вает. В картине припадка много нарочитого, демонстративного.

Расстройства речи

Развитие речи — сложный многогранный процесс, а сроки формиро­вания ее в постнатальном периоде варьируют в довольно широких пре­делах. Становление происходит в непосредственной зависимости от диф­ференциации тонких моторных (речедвигательных) реакций, от темпа и качества развития простых и сложных образных представлений, а в аспекте физиологии — от степени функциональной зрелости второй сиг­нальной системы и взаимодействия ее с первой.

Речь у девочек начинает развиваться несколько раньше, чем у мальчиков. Принято думать, что раннее овладение речью способствует более быстрому и эффективному формированию рассудочной деятель­ности (интеллекта) ребенка. Видимо, это так, однако достаточно убеди­тельными являются и данные о том, что психические болезни также легче возникают у ряда детей с заведомо ранним началом становления речи. В этом вопросе остается много неуточненных моментов.

С достаточно высокой степенью достоверности можно проследить основные этапы становления речи. Крик новорожденного является на первых порах единственным сигналом, с помощью которого он добивает­ся помощи. С 3 месяцев жизни ребенка крик несколько преображается и приобретает выразительный характер. По интонациям крика внима­тельная мать довольно точно определяет, чего хочет ее ребенок. В этом же возрасте появляется первый лепет. Со временем он приобретает до­статочно выразительные интонации и пусть далеко не тонкую, но диф- ференцировку. Примерно с полугода ребенок обращает на себя внимание обилием подражания слышимым звукам (физиологическая эхолалия). Подражание становится одним из важных условий, обеспечивающих формирование слова. В возрасте от 9 до 12 месяцев ребенок обычно на­чинает произносить отдельные слова. Качество произношения их оказы­вается различным, но к году здоровый ребенок владеет запасом в 5— 10 слов. Зная простейшие слова, удачно употребляя их в соответствую­щей обстановке, он вместе с тем использует их в этот период без осмыс­ливания содержания. Понимание смысла простейших доступных слов становится характерным для ребенка примерно к 1‘/а годам. Одновременйо идет процесс дальнейшего обогащения его словарного запаса. К 2 годам происходит дальнейшее обогащение речи за счет усвоения произношения имен и построения первичных, простейших фраз, состоящих вначале из 2—3 слов.

Следующий этап развития речи (в 2—2Чг года) отличается началом речевого анализа ребенком впечатлений действительности, что обнару­живается, в частности, в постановке им множества вопросов типа «где», «что», «когда». Не трудно видеть, что этот анализ соответствует началу ориентировки и формирования первых прочных представлений о прост­ранстве и времени. Позднее, к 3 годам, ребенок довольно свободно поль­зуется своим словарным запасом и уже не только строит предложения, но и адекватно связывает отдельные части его.

Примерно в возрасте 4 лет значительно возрастает темн Ориентиров­ки ребенка во времени и формирования представлений о временных кате­гориях. Это находит свое отражение и в речи ребенка, где все шире используются наречия времени, а во множестве предъявляемые вопросы приобретают новое качество — они получают первичное каузальное зна­чение: «почему», «зачем» и др. В этот же период ребенок начинает поль­зоваться в речи сослагательным наклонением, что свидетельствует о зна­чительной зрелости ведущих механизмов речи. Многие другие аспекты развития речи изложены в соответствующих главах.

Расстройства речи в структуре психических заболеваний наиболее характерны для детского возраста. Ряд очаговых симп­томов является общим для нервных и психических болезней.

Двигательная (моторная) афазия — больной понимает смысл и значение слышимых им слов, умеет прочитать написанные слова, в состоянии написать их, но не может их выговорить.

. Сенсорная афазия (Вернике), или словесная глухота,— утрата воспоминания словесных слуховых образов, поэтому больной не понимает речи окружающих. Понимание зрительных словесных образов может быть при этом сохранено (больные понимают написанное и способны читать).

Словесная слепота (алексия) — зрительные образы слов утрачены, больной не понимает написанное слово, хотя сохра­няет способность понимать смысл услышанного. Этот симптом является вариантом сенсорной афазии. Но если выше речь шла о словесной глухоте, то здесь говорится о словесной слепоте.

Аграфия — потеря способности выражать слова в письменной форме, т. е. утрата двигательных представлений о словонаписа- нии. По существу тоже является вариантом афазии — больной сохраняет способность говорить, но теряет возможность писать те же слова.

Перечисленные симптомы чаще встречаются у взрослых пре­имущественно вследствие органических изменений в головном мозге (кровоизлияние, проникающее ранение и пр.). Однако и в

раннем детском возрасте наблюдаются их аналогии, получив­шие соответственно иное название.

Моторная алалия — задержка речи и, часто, интеллекта вследствие недостаточности развития речевой моторики при сохранности усвоения речи на слух.

Сенсорная алалия — невозможность овладения речью из-за непонимания обращенной к больному речи при большей сохран­ности возможностей словопроизношения.

Оба симптома обнаруживаются при тщательной дифферен­циации немоты, глухоты, а также состояний олигофрении и поддаются логопедической коррекции.

Косноязычие — неправильное произношение отдельных зву­ков и звукосочетаний в раннем детстве — явление физиологиче­ское, при длительности его — признак патологии развития речи. Наиболее типично для олигофрений; часто наблюдается при мо­торной и сенсорной алалии. В норме с возрастом выправляется. Выделяют нарушения произношения буквы «с» (сигматизм), «ш» (шепелявость), «р» (ротацизм) и пр.

Дизартрия (дизартрическое косноязычие) — расстройство, а в раннем детстве невозможность правильной артикуляции. Воз­никает чаще в результате поражения ствола мозга в области лока­лизации ядер XII, X, IX и VII черепномозговых нервов, кото­рые иннервируют речевую мускулатуру. Наблюдается при орга­нических поражениях головного мозга.

Аграмматизм — расстройство грамматического строя речи. В детском возрасте задержка развития грамматического построе­ния речи нарушает ее, создавая «телеграфный» стиль. С возра­стом выравнивается.

Мутизм тотальный — полное молчание. Один из кататониче­ских (см.) симптомов. В детском возрасте наблюдается и вне кататонии, в частности при детских реактивных состояниях.

Элективный (избирательный) мутизм возникает как реакция протеста либо как психогенное, аффективное (см.) расстройство.

Задержка развития речи— позднее начало фразовой речи (после 3 лет).

Преждевременное развитие речи — оформление фразовой речи в возрасте до года. В ряде случаев может служить прогно­стически неблагоприятным признаком.

Заикание — нарушение плавности речи, трудность перехода от одних сочетаний к другим, возникающее чаще как результат психического потрясения у лиц с врожденной недостаточностью речедвигательного анализатора.

Состояния двигательного возбуждения и заторможенности

Состояния двигательного возбуждения сопутствуют многим симптомам психических болезней, а иногда определяют клини­ческую картину синдромов. Прогностическое значение моторно­го возбуждения можно оценивать по-разному, в зависимости oi его характера. Оно сопутствует большинству острых психозов в картине которых преобладают некоторые виды расстройств* сознания (делириозное, аментивное, сумеречное). При этом at мере ослабления основных симптомов психоза происходит на раллельное ослабление и психомоторного возбуждения. Оно про текает в этих случаях по экзогенному типу: моторика расторма живается без заметной связи и зависимости от клинического со держания других симптомов психоза, как бы параллельно.

В структуре маниакальных состояний важное место зани­мает двигательное и речевое возбуждение. Развитие болезнен­ных представлений в мании происходит как бы в унисон с рече­двигательной расторможенностью, и наоборот.

Особняком стоит своеобразное состояние — кататоническое возбуждение. Чаще наблюдаемое в клинике шизофрении ката­тоническое беспокойство пронизывается иными симптомами бо­лезни, основное качество которых сводится к диссоциации, раз­лаженности психических актов. Примечательно, что длительное сосуществование кататонических расстройств с другими симпто­мами болезни оказывается прогностически неблагоприятным моментом.

Наконец, состояние двигательного возбуждения органическо­го генеза (см. органический психосиндром) в клинической кар­тине мозговых инфекций (энцефалиты, менинго-энцефалиты), как правило, содержит уже на первых этапах развития как мно­жество локальных микросимптомов деструкции мозга, так и признаки нарастающего нарушения памяти и снижения интел­лекта. Прогноз этих состояний, наиболее характерных для детей, обычно неблагоприятен.

Частные симптомы состояний психомоторного возбуждения и заторможенности описаны недостаточно.

Выделяют состояние моторной скованности, обездвиженнос­ти — ступора. Наиболее часто явления скованности приходится наблюдать при кататонии (кататонический ступор) либо на вы­соте депрессивного состояния (депрессивный ступор). Острая психическая травма может вызвать непродолжительное состоя­ние психогенного ступора (реакция «мнимой смерти» по Креч- меру), которое сменяется другими симптомами реактивной депрессии или параноида.

Кататонический синдром. Кальбаум называл кататонией по­мешательство с признаками напряжения (явления собственно напряжения и «судорог»). Пять стадий типичны для ее разви­тия: меланхолия, мания, ступор, галлюцинаторная спутан­ность и бессмыслие. Главными признаками кататонии Кальбаум считал следующие расстройства: своеобразная патетика в пове­дении и речи Вольного (обыденное, тривиальное произносится высокопарно); вербигерация — неудержимое побуждение гово­рить, оцениваемое Кальбаумом как одно из «судорожных» состояний; молчаливость и неподвижность недепрессивного ха­рактера; наклонность к немотивированному отрицанию (негати­визм) ; стереотипные движения и положения тела; мышечное напряжение — гримасы с судорожным вытягиванием губ; воско­вая гибкость. Кататонический синдром выступает в двух фор­мах: в форме ступора либо возбуждения.

Синдром кататонического ступора — обездвиженность, ско­ванность, повышение мышечного тонуса, полное молчание (мутизм); при попытках изменить положение застывшего боль­ного — реакции негативизма (немотивированное противодей­ствие всякому действию со стороны); застывание в занятой или приданной позе — симптом восковой гибкости (каталепсии), симптом воздушной подушки (приподнятая голова повисает над подушкой), положительный хоботковый рефлекс, часто эмбрио­нальная поза больного в постели, сальность кожи лица. Состоя­ние полной обездвиженности, иногда сменяется импульсивным (немотивированным, неожиданным) возбуждением с последую­щим застыванием в ступоре.

Больная Р., 18 лет. Болезненные состояния возникали несколько раз. Начало всех приступов болезни однотипное: нарушалось засыпание, сон становился поверхностным, тревожным, с частыми пробуждениями; сни­жался аппетит, трудоспособность; возникала беспричинная тревога, мысли о собственной неполноценности, страх, суицидальные намерения. Надолго застывала в одной, подчас неудобной позе. Постепенно нара­стала заторможенность, скованность.

Позднее больная оставалась заторможенной, малоподвижной, при попытках взглянуть на врача с трудом поднимала веки. Мимика бедная, малоподвижная, застывшая, скованная. Временами на лице тоскливое выражение. На вопросы не отвечает. С трудом, медленно выполняет инструкции врача. Все время лежит в постели, не меняя позы, с широко открытыми, немигающими, устремленными в одну точку глазами; реак­ций на изменение обстановки, на звуки не обнаруживает. Совершенно бездеятельна, глубоко заторможена. Сопротивляется любому действию (негативизм). Самостоятельно пищу не принимает, но ест, если ее кто-то кормит. По мере углубления ступора кормление возможно только через зонд специальной жидкой смесью. В первые недели поднятая рука не задерживалась в приданной нозе, медленно, толчкообразно опускалась. Позднее больная застывала в нарочито приданных позах. Ночью бывала неопрятна мочой. Во время беседы врача, несмотря.на полное молчание (мутизм) больной, на глазах ее временами навертывались слезы.

Приподнятая над подушкой голова оставалась в таком положении (симптом воздушной подушки).

Синдром кататонического возбуждения — пустое, нелепое, немотивированное, бессодержательное двигательное возбужде­ние; непоследовательная, разорванная речь; обилие стереотипий в движениях и речи; вербигерации, персеверации; импульсив­ность поступков, действий и движений; множественные реакции негативизма, эхолалии (эхообразное повторение слышимых слов), эхопраксии (эхообразное повторение видимых движе­ний, действий). Возбуждение нередко перемежается с более или менее продолжительными эпизодами застывания, ступора.

Выраженные, развернутые состояния кататонического сту-? пора типичны для больных зрелого возраста. В юношеском воз­расте они встречаются реже, но сохраняют ту же структуру. У подростков ступор наблюдается крайне редко. При возникно­вении ступорозных состояний в отрочестве они, как правило, непродолжительны, неразвернуты, рудиментарны. В детском* возрасте депрессивный и кататонический ступор не наблюдает­ся, хотя отдельные кататонические симптомы, в частности при шизофрении, имеются уже в раннем детстве (3—5 лет).

Иначе обстоит дело с синдромами психомоторного возбужт дения. Состояния двигательной расторможенности, двигательно­го беспокойства и возбуждения являются наиболее характерны^ ми для больных детей и подростков; можно даже отметить совершенно определенную закономерность: состояние психомо­торного возбуждения наблюдается при психических болезнях тем чаще, чем моложе возраст пациента. В отличие от взрослых, у которых синдром кататонического возбуждения проявляется в развернутом виде, в детском возрасте он часто бывает в форме разрозненных, отдельных симптомов кататонического воз­буждения.