3.5. Пункция заднего рога бокового желудочка

Положение больного на животе лицом вниз. Голова должна распола­гаться таким образом, чтобы линия скулового отростка височной кости была строго вертикальной, а линия сагиттального шва находилась стро­го в серединной плоскости. Всю бритую волосистую часть головы, лоб, ушные раковины, заднюю поверхность шеи обрабатывают спиртом, 10% йодом. Намечается линия разреза кожи головы 1 % раствором бриллиан­товой зелени, которая проходит параллельно стреловидному шву через точку Денди, делящую линию разреза пополам. Проекция точки Денди на коже головы: 4 см кпереди и 3 см кнаружи от наружного затылочного бугра черепа, пальпируемого через мягкие покровы головы. Ограничива-

124

Рис. 41. Схема пункции переднего рога бокового желудочка.

ют операционное поле стерильным бельем. Разрез мягких покровов голо­вы, наложение фрезевого отверстия, рассечение твердой оболочки произ­водится точно так же, как при доступе к переднему рогу бокового желу­дочка. Игла, которой пунктируют желудочек, вводится в мозг на глубину 5-6 см в направлении наружно-верхнего угла орбиты той же стороны (рис. 42).

Рис. 42. Схема пункции заднего рога бокового желудочка.

125

3.6. Пункция нижнего рога бокового желудочка

Положение больного лежа на боку. Волосистая часть головы и ушная раковина обрабатываются спиртом, 10% йодом. Намечается линия разре­за кожи головы 1 % раствором бриллиантовой зелени, проходящая в вер­тикальном направлении через точку Кина, делящую линию разреза попо- * лам. Проекция точки Кина на коже головы: на 3 см выше и на 3 см кзади от | отверстия наружного слухового прохода. Ограничивают операционное! поле стерильным бельем. Разрез мягких покровов головы, наложение фре-1 зевого отверстия, рассечение твердой оболочки производится так же, как | при доступе к переднему рогу бокового желудочка. Игла, которой пупк-тируется желудочек, вводится в направлении верхнего края противопо­ложной ушной раковины на глубину 4^4,5 см.

Осложнения вснтрикулопункции

1) При рассечении твердой оболочки возможно ранение вены, перехо­дящей с коры мозга в дупликатуру твердой оболочки, что может привести к формированию субдуральной гематомы. 2) Возникновение внутримоз-говой гематомы в результате ранения мозгового сосуда. 3) При выведе­нии большого количества желудочковой жидкости и уменьшения объема мозга возможен обрыв корковой вепы, впадающей в синус твердой обо­лочки и образование субдуральной гематомы. 4) Кровоизлияние в желу­дочек мозга при ранении иглой сосудистого сплетения бокового желудоч­ка. 5) Кровоизлияние в опухоль при ранении иглой сосудов опухоли. 6) Кровоизлияние в опухоль при резком снижении внутричерепного давле­ния. 7) Нарастание отека мозга и повышения ВЧД при повторных неудач­ных пункциях желудочка мозга.

3.7. Длительный дренаж боковых желудочков по Арендту

Используется с лечебной и диагностической целью. С лечебной целью дренаж применяется в неотложной нейрохирургии у тяжелых больных, когда состояние больного не позволяет произвести основную операцию:

при нарушениях ликвороциркуляции на высоте гипертензионно-гидроце-фалического криза, чтобы вывести больного из тяжелого состояния, лик­видировать угрожающие явления, сохранить зрение, а иногда и жизнь боль­ного. Ликворноевентрикуляриое давление при блокировании ликворных путей может повышаться до 700 мм вод.ст. s

Длительный дренаж устанавливается в передний рог желудочка, что| позволяет больному лежать на спине и изменять положение в постели.

126

При необходимости дренаж производится и через задний рог бокового желудочка. В условиях полной стерильности после анестезии в типич­ном для пункции переднего рога месте разрезают мягкие ткани и про­сверливают фрезой отверстие в кости (трефинация). Твердую мозговую оболочку надсекают. В передний рог вводят хлорвиниловую канюлю диаметром 1,5-2 мм с отверстием на ее поверхности. В момент введения ее просвет должен быть закрыт маидреном, Канюлю с мандреном вво­дят на обычную глубину залегания переднего рога, хотя при значитель­ной водянке она может быть меньшей.

Для предупреждения резких ликвородинамических колебаний при пупкнии желудочка до присоединения дренажа следует вывести часты­ми каплями 30^0 мл цереброспиналыюй жидкости.

Канюля присоединяется к резиновой трубке диаметром 4-5 мм и дли­ной до 100 см, в которую вставлен стеклянный тройник. К нему можно присоединить манометр для измерения давления ликвора в желудочке. Резиновая трубка отводит жидкость в стеклянную или пластмассовую градуированную банку.

После удаления мандрена и проверки правильного расположения канюли ее фиксируют лигатурой к кожным швам. При транспортиров­ке больного в палату систему перекрывают наложением зажима на ре­зиновую трубку вблизи канюли. В палате банку устанавливают у изго­ловья больного на 15-20 см выше уровня расположения канюли и сни­мают зажим. При повышении внутричерепного давления в банку будет поступать ликвор.

В первые сутки количество выделившегося ликвора может дости­гать 400-500 мл, затем снижается до 300-200 мл в сутки. Быстрое выве­дение большого количества ликвора может приводить к значительным и резким ликвородинамическим колебаниям, что, в свою очередь, вле­чет за собой обрыв корковых вен, кровоизлияние в опухоль, особенно при локализации ее в III желудочке (А.А.Артарян). Для уменьшения ско­рости выведения жидкости в таких случаях банку-сборник надо подве­шивать па высоту 20 см и выше от уровня головы, а затем под контро­лем уровня ликворного давления постепенно опускать ее до 15 см. При необходимости сохранения дренажа больше 2-3 суток следует заменить всю систему или провести ее стерилизацию, за исключением канюли, фиксированной в желудочке. Через 5-6 дней надо переменить длитель­ный дренаж, прибегнув к пункции переднего рога бокового желудочка противоположной стороны или заднего рога того же желудочка.

127