Глава VII система пищеварения

1. Брюшная полость

Протяженность брюшины взрослого человека составляет по площа­ди около 1,4-1,7м² и равняется поверхности его кожи. Следовательно, при разлитом гнойном воспалении возникает обширная зона ее пораже­ния.

Второй особенностью брюшины является ее огромная всасыватель­ная способность. Через многочисленные устья лимфатических сосудов, разбросанных в большом количестве по поверхности брюшной полос­ти, главным образом на нижней поверхности диафрагмы, брыжейках, складках малого таза инфекция поступает в лимфатические сосуды, а по ним в венозное русло и оказывает свое губительное действие на различ­ные органы и системы организма.

При известных условиях, тем не менее, брюшина может сама спра­виться с инфекцией, иногда весьма тяжелой, ибо располагает некото­рыми защитными приспособлениями (фагоцитоз форменных элементов, бактерицидные свойства эксудата).

И, наконец, большое значение имеет способность брюшины к скле­иванию. Если брюшина подвергается механическому раздражению во время операции, действию попадающего в брюшинную полость содер­жимого желудка при перфорации язвы его стенки, брюшина выделяет эксудат, содержащий фибрин, благодаря которому две соприкасающи­еся поверхности легко склеиваются между собой, образуя спайки.

1.2. Троакарная пункция и дренирование брюшной полости

Показания: эвакуация асцитической жидкости, введение многодыр­чатого катетера для проведения фракционного перитонеалыюго диа­лиза, диагностическая лапароскопия, проведение лапароскопических операций.

Методика: обязательным условием перед пункцией брюшной поло­сти является опорожнение мочевого пузыря, чтобы избежать его перфо­рации. Под местной анестезией после обработки операционного поля на границе средней и нижней трети линии между пупком и лоном делают разрез кожи, подкожной клетчатки, а после смещения этих тканей - и

284

апоневроза длиной не более 0,5 см, чтобы появился извилистый канал для предотвращения истечения жидкости в последующем. Переднюю брюшную стенку приподнимают с помощью лигатуры, которой проши­вается пупочное кольцо. Через разрез в краниальном направлении под углом 35-^5° в брюшную полость вводят троакар. Момент проникнове­ния троакара в брюшную полость сопровождается чувством утраты со­противления при прокалывании брюшины. Убедившись, что троакар на­ходится в брюшной полости, удаляют стилет. Для аспирации асцитичес­кой жидкости можно использовать шприц типа Жанэ либо микроотсос. Снижать внутрибрюшное давление следует постепенно для предупреж­дения нарушений гемодинамики. После окончания процедуры наклады­вают кожный шов.

В случае дренирования для перитонального диализа, после удале­ния стилета перфузируют в брюшную полость 1-2 л диализирующей жид­кости, затем изменяют направление трубки троакара в сторону малого таза и вводят многодырчатый пластиковый катетер, который фиксиру" ют после удаления трубки к передней брюшной стенке шелковой лига­турой.

Катетер можно изготовить из системы для однократного переливания крови, предварительно проверив соответствующие катетеры и троакары по диаметру, а также можно использовать стандартные катетеры для пе­ритонеалыюго диализа конструкции ВНИИИМТ.

Проведение перитонеального диализа через катетер, введенный тро-акарным способом, затрудняется быстрым нарушением его проходимо­сти вследствие оседания нитей фибрина. Поэтому целесообразно при наличии показаний к перитонеальному диализу вшивание в брюшную полость фистулы, благодаря которой имеется возможность смены ка­тетера.

В качестве фистулы используются фистульные трубки конструкции С.Ф. Федорова, либо резиновые трубки с манжетой, которые можно изго­товить из интубационной трубки 7-8 размера.

Техника лткролапаротолти для вшивания фистулы: под местной ане­стезией выполняют вертикальный разрез кожи по средней линии живота ниже пупка длиной 2-2,5 см. Раздвигают подкожную клетчатку белую линию и предбрюшинную жировую клетчатку, делают разрез брюшины Длиной 1 см. На брюшину накладывают мягкие зажимы. В брюшную по­лость по направлению к малому тазу вводят резиновую трубку с манже­той. Фистула фиксируется к брюшине кисетным швом. Для прочного по­ложения фистулы в передней брюшной стенке раздувную манжетку на-

285

полняют раствором фурацилина. Рана послойно ушивается. Необходимо обратить внимание на плотное ушивание тканей вокруг трубки для пре­дупреждения утечки диализирующей жидкости. Фистула дополнительно фиксируется лигатурой к коже передней брюшной стенки. Брюшная по' лость через фистулу заполняется 1-2 л диализирующего раствора, а затем вводится катетер в сторону малого таза. В случае обструкции катетера производят его смену. Удаляют фистулу путем снятия швов с микролапа' ротомпой раны и последующего послойного ее ушивания.

Осложнения троакирной пункции и вшивания фистулы: ранение ор­ганов брюшной полости, кровотечение из раны вследствие поврежде­ния сосудов, инфицирование брюшной полости и развитие перитонита.

1.3. Схема проточного и фракционного перитонеального диализа

Показания: разлитой перитонит, острые отравления фосфорорганичес-кими соединениями, хлорированными углеводородами, ртутными препа­ратами, салицилатами, алкалоидами опия, метанолом и др. При опреде­лении показаний в данной группе большое значение имеет достоверно ус­тановленный факт приема токсического вещества, недостаточная эффек­тивность или противопоказания к проведению других методов детоксика-ции.

Острая почечная недостаточность при наличии геморрагического синдрома, нарушений гемодинамики, являющихся противопоказанием к проведению гемодиализа.

Под проточным перитонеальным диализом (ПД) понимается непре­рывная перфузия брюшной полости диализирувдщими растворами. Для его проведения необходимо иметь в брюшной полости два и более кате­тера. Через один - Анализирующий раствор поступает в брюшную по­лость, а через второй после его заполнения удаляется наружу. Катетеры устанавливаются в правом и левом подреберьи по средне-ключичной линии, а также в обеих подвздошных областях через проколы передней брюшной стенки, вводят в них катетеры для диализа. Верхние катетеры меньшего диаметра укладываются: левый вдоль купола диафрагмы, пра­вый - по правому боковому каналу. Нижние, большего диаметра, рас­полагаются вдоль левого бокового канала вверх, а правый - между пря­мой кишкой и мочевым пузырем у мужчин, прямой кишкой и маткой у женщин. Все четыре дренажа фиксируются к передней брюшной стенке. Брюшная полость ушивается наглухо. Диализирующие растворы име-

286

ют различные прописи, но обязательным компонентом должны быть анти­биотики, гепарин, новокаин (рис. 102).

Рис. 102. Схема непрерывного перитонеального диализа.

Фракционный метод состоит из трех циклов: 1) заполнение брюшной полости диализатом; 2) экспозиция раствора в течение 30-40 минут; 3) удаление диализата.

Диализат вводится в объеме 2 л в течение 15-20 минут, удаляется самотеком или с помощью микроотсоса. Система для фракционного ПД состоит из металлической стойки, двух емкостей до 1 л и коммуникаций из V-образных трубок. Важным условием проведения ПД является тем­пературный режим диализата, который должен быть в пределах 36-37°.

Осложнения ПД: инфицирование брюшной полости с развитием пе­ритонита, наведенная гипотермия при несоблюдении температурного режима диализа, нарушения водно-электролитного баланса в виде ги­пергидратации и гиперкалиемии (рис. 103).

287

Рис. 103. Схема проведения фракционного перитонеального диализа.