2.5. Пункция и катетеризация эпидурального пространства

Термины - «перидуральная», «эпидуральная», «экстрадуральная» анестезия являются синонимами, но в соответствии с принятой номенк­латурой (PNA) решено именовать анестезию «эпидуральной».

В зависимости от направления продвижения иглы различают средин­ный и боковой способы пункции эпидурального пространства (рис. 47,48).

150

Рис. 47- Положение больного при пункции эпидурального или суба-рахноидального пространства ( по В.С.Щелкунову) и анатомотопог-рафические ориентиры; 1 - остистый отросток Т ; 2- заднегребеш-ковая линия, на уровне L

Рис. 48. Способы пункции эпидурального пространства: 1 - средин­ный; 2- парамедиальный.

Срединный способ

Положение больного: спину следует немного выгнуть назад, голову опустить так, чтобы подбородок касался груди, а предплечья и кисти свободно свисали вдоль бедер. Возможно положение лежа на боку с при­веденными к животу ногами, как при спинномозговой пункции. Для ане­стезии применяют две иглы - первую для подкожных инъекций, вторую для проведения пункции. После обработки поля антисептиками и местной

151

анестезии 3-4 мл 0,5% раствора новокаина по срединной линии вводят иглу с мандрепом между остистыми отростками и продвигают ее по на­правлению к твердой мозговой оболочке через кожу с клетчаткой надостную, межостную и желтую связки, после чего проявляется потеря сопротивления. В поясничном отделе игла располагается параллельно остистым отросткам или слегка наклонно к ним. По мере перехода к вышележащим межпозвопковым промежуткам игле следует придать на­клонное положение. Это обусловлено особенностями расположения ос­тистых отростков грудных позвонков, которые направлены вниз и кза­ди (угол наклона иглы в средне-грудном отделе достигает 50-70°) (рис. 49).

Рис. 49. Направление иглы при пункции эпидурального пространства в грудном (А) и поясни4иом (Б) отделах.

Когда игла войдет в толщу связок, извлекают мандрен и присоединя­ют шприц с анестезирующим раствором. Медленно и плавно проводят иглу глубже, поддерживая одной рукой павильон иглы, а другой надавли­вая на поршень шприца. При правильном положении и продвижении иглы, когда ее конец проникает в эпидуральное пространство, поршень «прова­ливается», вводимый раствор вытекает свободно. Перидуралыюе про­странство находится на глубине 4-4,5 см от поверхности кожи. У тучных

152

больных это расстояние возрастает на 1,5-2 см (А.Ю.Пащук, 1987). Появ­ление теплой прозрачной жидкости из иглы свидетельствует о проколе твердой мозговой оболочки. Это вынуждает удалить иглу и повторить пункцию на другом уровне. Положение скоса иглы зависит от угла, кото­рый образует игла с продольной осью спинномозгового канала. В груд­ном и шейном отделах позвоночного столба скос иглы должен быть обра­щен к твердой мозговой оболочке (Лунд, 1975), чтобы уменьшить вероят­ность ее перфорации. Можно для безопасности введения иглы воспользо­ваться шприцем с изотоническим раствором хлорида натрия и пузырьком воздуха в нем. Пока конец иглы проходит через связки, поршень шприца при надавливании пружинит, раствор продвигается очень медленно, а пузырек воздуха сжимается. Когда игла проникает в эпидуральное про­странство, сопротивление уменьшается, поршень легко продвигается впе­ред и введение раствора не деформирует пузырек воздуха (рис. 50). После изъятия иглы место прокола герметизируют полосками пластыря.

Рис. 50. Техника пункции эпидурального пространства.

Боковой доступ

При боковом способе вкол иглы с мандреном производят на 1,5-2 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края остисто­го отростка и направляют ее под углом 15° к сагиттальной линии и 135° к продольной оси спинномозгового канала. Прокалывают кожу, под­кожную клетчатку и желтую связку, достигая иглой поверхности позво­ночника у основания остистого отростка. Из иглы извлекают мандрен и присоединяют шприц, содержащий раствор. Способы идентификации попадания иглы в эпидуральное пространство те же.

Боковой доступ представляет свободу расположения иглы в направ­лении к эпидуральному пространству, т.к. ее продвижению не препят­ствует тесно расположенные остистые отростки позвонков, которые зат­рудняют пункцию срединным доступом в грудном отделе.

153