1.4. Методы дренирования брюшной полости при перитоните

Показания: гнилостный анаэробный характер инфекции; наличие очагов гнойно-некротического процесса, которые не могут быть уда­лены (некротический панкреатит, некроз брюшины и т.д.); невозмож­ность удаления или надежного закрытия первичного источника пери­тонита; поздние фазы разлитого перитонита с тяжелыми изменениями брюшины при обильном скоплении гноя; переход гнойно-некротичес­кого процесса на забрюшинную клетчатку; неостановленное диффуз­ное кровотечение.

Дренирование должно обеспечить отток жидкости на протяжении все­го лечения. Выпадание дренажей может явиться серьезным осложнением, отягощающим исход оперативного вмешательства. В связи с этим в пос­леоперационном периоде важное значение имеет тщательная фик­сация дренажа к наружным кожным покровам, что достигается приме­нением лейкопластырных повязок, шелковых швов за муфту, надетую

288

на дренажную трубку. В качестве дренажей лучше всего использовать силиконовую резину, которая отличается биологической инертностью и может многократно подвергаться стерилизации.

При общем гнойном перитоните применяются различные методы дренирования. Наиболее оптимальным является расположение дрена­жей в поддиафрагмальных пространствах, в боковых каналах, в обеих подвздошных областях и малом тазу. В ряде случаев дренаж из правой подвздошной области проводится в дугласово пространство.

1.5. Перитонеостомия

Показания: терминальная фаза перитонита; несостоятельность кишеч­ных швов; обширный некроз париетальной брюшины; гнойное расплав-ление краев раны, препятствующее ее уменьшению; инфаркт кишечника вследствие тромбоза или эмболии сосудов системы верхней брыжеечной артерии; некротические колиты и энтериты.

Методика: после лапаротомии, устранения источника перитонита и санации брюшной полости под края раны помещают салфетку из 3^4 елейной марли (матрица). На брюшину, мышцы и апоневроз через все слои накладывают шелковые швы и оставляют незатянутыми для удержания салфетки в нужном положении. Вместо марлевой салфетки в качестве матрицы можно использовать перфорированную во многих ме­стах полиэтиленовую пленку. Ведение больных с лапаростомией пре­дусматривает постоянное увлажнение матрицы антисептиком, а через 48-72 часа решается вопрос о ревизии и ресанации, либо салфетку уда­ляют, наложенные ранее швы затягивают, закрывая брюшную полость. Кожа и подкожная клетчатка заживают вторичным натяжением (рис. 104).

2. Желудочно-кишечный тракт

Брюшной отдел пищевода начинается у отверстия в диафрагме и идет до желудка. Длина его 0,1-4 см. Передняя стенка покрыта брюши­ной, которая на задней стенке нередко отсутствует. Пищевод переходит в желудок; слева имеется кардиальная вырезка-угол, созданный пище­водом и дном желудка.

2.1. Желудок

Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости, проеци­руется на переднюю стенку живота в эпигастральной области и боль­

ше Зак. 2398

289

Рис. 104. Схема лапаростомии: А - вид спере­ди; Б - вид на профильном разрезе.

шею частью в левом подреберье. Длина органа в среднем 30 см, диа­метр в самом широком месте 7,5-12 см. Вместимость желудка 2-2,5 л. Вход в желудок соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VL-VII ребер или уровню XI грудного позвонка. Дно его по левой сре-динно-ключичиой линии поднимается до V ребра. Выход желудка рас­полагается на 1,5-2 см вправо от средней линии, на высоте хряща VIII ребра или на уровне I поясничного позвонка.

У желудка различают переднюю и заднюю стенку, малую и боль­шую кривизны и пять частей: входную, дно, тело, предпривратник, привратник. Входная часть представлена переходом пищевода в же­лудок- Дно условно отделяется от тела перпендикуляром, идущим от кардиалъной вырезки на продольную ось желудка. Тело ограни­чено от предпривратпика промежуточной бороздой, которая на ма­лой кривизне представлена угловой вырезкой. Препилорическая часть переходит в привратник, который определяется при пальпа-' ции как массивный мышечный жом. Кардинальный отдел, дно и теле желудка объединяются клиницистами в понятие пищеварительного мешка, а пилорический отдел - в эвакуаторный канал (рис. 105).

Брюшина, покрывающая переднюю и заднюю поверхности желудка, у большой и малой кривизны желудка создает удвоение листков или связ­ки. Название этих связок определяется местами их фиксации. Малый саль­ник от ворот печени, от ямки венозного протока Аранция и прилежащего к пищеводу участка диафрагмы следует к двенадцатиперстной кишке, при­вратнику и малой кривизне желудка. По локализации участков сальник

290

Рис. 105. Анатомическая номенклату­ра отделов желудка: 1 - кардиальный отдел; 2 - дно желудка; 3 - тело желуд­ка; 4- пилорический отдел желудка.

разделяют на связки: печеночно-двенадцатиперстную, печеночио-приврат-никовую, печеночно-желудочную и правую желудочно-диафрагмальную.

Желудочно-об од очная связка следует от правой части большой кри­визны желудка к поперечно-ободочной кишке. Этот удвоенный листок брюшины проходит впереди поперечной ободочной кишки, провисает в сторону таза и вновь поднимается к поперечно-ободочной кишке. Здесь он, раздвоившись, охватывает кишку и далее формирует для нее бры­жейку - корень которой на уровне II поясничного позвонка располо­жен почти поперек к позвоночнику. Провисающие листки брюшины ниже поперечно-ободочной кишки образуют большой сальник и между собой замыкают щелевидную полость, которая над ободочной кишкой сообщается с полостью малого сальника.

Желудочно-селезеночная связка следует от левой части большой кри­визны желудка к воротам селезенки. Связка переходит в левую желу-дочно-диафрагмальиую связку.

Желудок соприкасается сверху с левой долей печени и диафрагмой, слева - с селезенкой, снизу - с поперечно-ободочной кишкой, сзади - с поджелудочной железой, с левой почкой и надпочечником; справа он переходит в двенадцатиперстную кишку.

Кровоснабжение желудок получает от ветвей чревной артерии. Ле­вая артерия желудка отходит непосредственно от чревной артерии, пра­вая артерия желудка начинается от собственной артерии печени. Обе артерии расположены между листками малого сальника, следуют друг другу навстречу по малой кривизне. Левая желудочно-сальниковая арте­рия отходит от селезеночной артерии, правая одноименная артерия - от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Обе направляются друг к другу по большой кривизне желудка, располагаясь в связках брюшины, отходя-

291

щих от кривизны. К дну желудка подходит еще 5-7 коротких желудочных

артерий от селезеночной артерии.

Вены желудка принадлежат системе воротной вены. Иннервация желудка осуществляется ветвями блуждающих нервов

и симпатической нервной системы. Левый блуждающий нерв образует сплетение на передней стенке желудка, правый - на задней его стенке. Симпатические нервы в виде ветвей солнечного сплетения следуют по сосудам. Наиболее чувствительными отделами желудка являются при­вратник, малая кривизна и кардиальный отдел.