2.5.1. Эпидуральпая анестезия

Показания:

1. Оперативные вмешательства на нижних отделах брюшной полос­ти, на нижних конечностях, органах малого таза, промежности;

2. У больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, по­ражением почек, печени, легких, нарушениями обмена веществ;

3. Заболевания верхних дыхательных путей, которые могут ослож­нить течение общей анестезии;

4. Обезболивание в родах и при оперативном родоразрешении;

5. С целью устранения послеоперационного болевого синдрома. Преимущества эпидуралыюй анестезии.

1. Создает возможность достижения строгой сегментарной анесте­зии, обеспечивающей ограниченную блокаду симпатической нервной системы и минимальное нарушение функций организма;

2. Обеспечивает медленное снижение артериального давления;

3. Дает возможность поддерживать аналгезию в послеоперацион­ном периоде;

4. Реже возникают осложнения (головные боли, тошнота, рвота, за­держка мочеиспускания, менингизм, арахноидиты), чем при спинномоз­говой анестезии;

5. Обеспечивает раннюю активизацию больных. Место пункции эпидуралыюго пространства зависит от нужного уровня анестезии:

Область операции	Место пункции
Грудь	Тh2- Тh3
Верхняя половина живота	Th7 -Th8
Нижняя половина живота	Thx-Th11
Малый таз	li- L-3
Нижние конечности и промежность	L3 -L4

В целях послеоперационного обезболивания эпидуральная анесте­зия может применяться при торакальных (пункция на уровне Thy- Th^,) и абдоминальных операциях (Th^~ Th^). После операции на нижних конечностях и органах малого таза для устранения болей блокаду про­изводят на уровне L - L

Противопоказания: гипотония, гиповолемия, тяжелый шок, воспали­тельные изменения в области пункции, деформация позвоночника, повы­шенная чувствительность к местным анестетикам, чрезвычайная возбуди­мость и эмоциональная неуравновешенность больных.

154

Осложнения: выраженная гипотония, брадикардия, расстройства дыхания при попадании анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство при проколе твердой мозговой оболочки; возможность ин-фицирования эпидурального пространства; острая интоксикация при пе-педозировке или введении анестетика в вену эпидурального простран­ства; неврологические нарушения из-за повреждения иглой нервных об­разований, спазма или тромбоза артерий спинного мозга, повреждения вен эпидурального пространства и сдавливающего действия гематомы.

Выполнение эпидуралъной пункции требует высокой точности. Сле­дует отказаться от данного вида обезболивания при чрезмерных усили­ях при продвижении иглы, при возникших сомнениях в ее расположе­нии, при парастезиях или признаках прямого раздражения нерва.

2.5.2. Катетеризация эпидурального пространства

Пункцию эпидурального пространства иглой с диаметром ее внутрен­него просвета 1-2 мм производят по тем же правилам. Из-за более значи­тельных физических усилий при проведении толстой иглы следует принять все меры предосторожности, чтобы не повредить твердую мозговую обо­лочку, ориентируясь на признак «потери сопротивления». Убедившись в правильном расположении иглы, поворачивают ее так, чтобы срез распо­лагался в краниальном направлении (рис. 51).

Рис. 51. Техника пункции и катетеризации

эпидурального пространства. А-иглой про­ходят кожу, подкожную клетчатку и поверх­ностную фасцию, вводят раствор местного анестетика; Б-дальнейшее продвижение иглы встречает определенное сопротивле­ние; В - после прокола желтой связки сопро­тивление уменьшается, раствор анестетика слегка оттесняет твердую мозговую оболоч­ку спинного мозга; Г-в эпидуральное про­странство через иглу вводят катетер.

155

Через внутренний просвет иглы вводят катетер, проникновение кото­рого через кончик иглы в эпидуральное пространство ощущается появле- jb нием легкого сопротивления. Отметив этот момент, осторожными посту- |Ц

пательными движениями вводят катетер еще на 5-7 см. В случае появле- ' ния сопротивления можно преодолеть его с помощью введения 5-10 мл физиологического раствора, который расширит эпидуральное простран­ство, после чего повторяют введение катетера. Если часть катетера уже вошла в эпидуральное пространство, извлечение его в обратном направ­лении недопустимо, т.к. катетер может быть отсечен острым краем среза иглы. Стараясь не сместить катетер, извлекают иглу, присоединяют к ка­тетеру шприц. Катетер крепится к коже липким пластырем.

Боковой способ пункции эпидурального пространства для катетери­зации имеет преимущества перед срединным. В этом случае катетер не проникает через надостную и межостистую связки, которые остаются в стороне, а располагается в мягких тканях, проходя только через желтую связку. Вследствие этого при движениях больного он подвергается мень- а шей травматизации, что особенно важно в условиях длительной катетери- | зации,

Катетер может быть ошибочно введен в субарахноидальное про­странство при незамеченном проколе твердой мозговой оболочки, а так­же через отверстие в твердой мозговой оболочке при обратном выведе­нии иглы в эпидуралыюе пространство. Для контроля возможного по­ступления ликвора по катетеру наружный конец его опускают ниже уров­ня пункции. В редких случаях катетер может проникнуть в субдураль-ное пространство: истечение ликвора не происходит, но введение анестезирующего вещества повлечет за собой развитие спинальной ане­стезии.