Глава VI дыхательная система

К органам дыхания относятся: нос, гортань, трахея, бронхиальное дерево с альвеолами, плевральные мешки.

Наружный нос имеет корень, расположенный между глазницами, и спинку, обращенную вниз. Нижняя часть носа, где два носовых отвер­стия - ноздри и перегородка носа, называется верхушкой. В образова­нии наружного носа принимают участие две носовые кости и хрящи. Хрящи имеются в перегородке носа и дополняют переднюю часть со­шника. Нижним краем хрящ носовой перегородки соединяется с мягки­ми тканями. Крылья носа содержат 3^4 тонкие пластинки эластичных хрящей, соединенных перепончатой соединительной тканью и покры­тых мимическими мышцами.

Носовая полость формируется наружным носом и костями лицево­го черепа. Она условно разделяется на преддверие и собственно полость носа. Преддверие выстлано плоским эпителием, покрыто короткими волосками, задерживающими пылевые частицы. Слизистая оболочка носа содержит обильную сеть кровеносных и лимфатических сосудов, много слизистых желез.

Носовая перегородка нередко искривлена и делит носовую полость на две неравные половины, каждая из них сообщается с наружным но­совым отверстием и хоаной, Хоаны сообщают каждую носовую полость с носоглоткой. С помощью нижней, средней и верхней носовых рако­вин в каждой половине носа формируются нижний, средний и верхний носовые ходы. В нижний носовой ход открывается носослезный канал, в средний - пазухи верхней-челюсти, лобной кости, передние ячейки ре­шетчатой кости, в верхний - пазуха клиновидной кости, задние ячейки решетчатой кости.

Гортань располагается у взрослого человека между IV-VI шейны­ми позвонками по средней линии шеи. Вверху она граничит с подъя­зычной костью, внизу продолжается в трахею, сзади сращена с клетчат­кой, сообщается с полостью глотки, спереди покрыта мышцами, фасци­ями и кожей.

Хрящи гортани. Щитовидный хрящ располагается впереди других хрящей. Он состоит из двух пластинок, соединенных друг с другом под углом. У мужчин угол щитовидного хряща равняется почти 90°, а у жен-Щин он тупой -110°. На верхнем крае щитовидного хряща имеется вер-

201

хняя вырезка, на нижнем - нижняя вырезка. На его правой и левой плас­тинках находятся верхние и нижние рога. Последние имеют суставные площадки для сочленения с перстневидным хрящем. Перстневидный хрящ окружен с боков и спереди щитовидным хрящем и напоминает по своей форме перстень. Обращенная кпереди часть имеет форму узкой дуги, кзади хрящ расширен в виде пластинки. На более выступающих боковых частях ее верхнего отдела имеются парные суставные поверх­ности для соединения с черпаловидными хрящами, над которыми раз­мещаются рожковидные и клиновидные хрящи.

Надгортанник расширенным концом обращен вверх, а суженным стеблем прикрепляется к щитовидному хрящу. Он легко сгибается при закрытии входа в гортань. Вход в гортань ограничен надгортанником. с боков - черпало-надгортанными складками и сзади - черпаловидны­ми хрящами с вырезкой между ними.

Полость гортани делят на три этажа: преддверие - от надгортанни­ка до связок преддверия, представляющих собой складки слизистой обо­лочки на боковых стенках органа (между связками имеется щель); меж­связочное пространство - от связок преддверия до голосовых связок, содержащих в себе m.vocalis и следующих от точек, расположенных на внутренней поверхности угла щитовидного хряща на 7-9 мм ниже его вырезки, к черпаловидным хрящам. Между связками преддверия и го­лосовыми связками на боковых поверхностях гортани имеются карма­ны Морганьи, направленные своим дном вверх. Слизистая оболочка карманов снабжена большим количеством желез, вырабатывающих слизь для смачивания голосовых связок. Между голосовыми связками имеется голосовая щель - самое узкое место гортани. Затем следует под-связочное пространство.

Кровоснабжается гортань верхними и нижними гортанными арте-, риямии. Иннервируется гортань верхними и нижними гортанными не-' рвами. Верхние гортанные нервы отходят от пучкового утолщения блуж­дающих нервов па уровне II шейного позвонка, иннервируют перстне-щитовидные мышцы и слизистую глотки и гортани выше голосовых свя­зок. Нижний гортанный нерв является также ветвью блуждающего: сле­ва он огибает дугу аорты - спереди, снизу и сзади; справа - подключичную артерию. Эти ветви возвращаются к гортани между трахей и пищеводом. Иннервируют все остальные мышцы, слизистую ниже голосовых связок. Паралич их ведет к асфиксии,

Трахея служит для проведения воздуха в легкие и располагается на шее и в грудной полости впереди пищевода. Длина трахеи у мужчин

202

10-12 см, у женщин 9-10 см, диаметр 12-13 мм. В направлении сверху вниз просвет трахеи немного суживается. Продольный разрез трахеи бывает веретенообразным, коническим, воронкообразным, цилиндри­ческим или в форме песочных часов. Начинается на уровне VI шейного позвонка от перстневидного хряща гортани и заканчивается ветвлени­ем на два главных бронха на уровне V-V1 грудного позвонка. Шейная часть трахеи короче, чем грудная. Спереди к ее начальной части приле­жит перешеек щитовидной железы, в грудной части впереди располага­ются вилочковая железа, плечеголовной артериальный ствол, левая об­щая сонная артерия, левая плечеголовная вена.

Грудная часть трахеи с боков граничит с плевральными мешками.

Основу трахеи составляют 18-20 хрящевых полуколец, которые на стороне, обращенной к пищеводу, соединяются волокнистой соедини­тельной тканью. Эта ткань составляет перепончатую стенку, занимая 1/4 окружности трахеи. Хрящевые полукольца соединяются между со­бой кольцевыми связками. Кольцевые связки и перепончатая стенка со­держат гладкие мышечные волокна, которые сокращаясь, уменьшают просвет и длину трахеи.

Длительное перерастяжение этих мышц при ИВЛ может приводить к избыточному пролабированию задней стенки и вызывать экспиратор­ный стеноз (М.И. Перельман, 1972).

В области деления трахеи в ее просвет выдается шпора (выступ, киль, карипа), отклоненная в левую сторону, поэтому проход в правый бронх шире. Слизистая оболочка покрыта мерцательным многорядным эпи­телием с многочисленными слизистыми железами.

Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижней щитовид­ной артерии и внутренней грудной артерии по сегментарному типу с малым количеством коллатералей. Об этом необходимо помнить при выполнении хирургических вмешательств и длительной ИВЛ, т.к. про­должительная ишемия может вызвать сегментарный некроз (В.Г. Зиг-нер, А.Н. Наседкин, 1991). Область бифуркации трахеи и ее нижний от­дел получают ветви из бронхиальных артерий.

Главные бронхи - правый и левый образуют бифуркацию трахеи и асимметрично расходятся в стороны. Правый бронх отклоняется от сред­ней линии на 25°, имеет длину до 3 см и ширину 20 мм. Его основу со­ставляют 6-8 хрящевых полуколец. Левый бронх отходит от трахеи под углом 45°, имеет длину 5 см, ширину 14 мм, 9-12 полуколец. Главные бронхи покрыты слизистой оболочкой, имеющей мерцательный эпите­лий, слизистые железы, хорошо развитый фиброзный слой с гладкими мышцами.

203

Легкое по своей форме напоминает половину конуса. Они повторяют в основном форму плевральных мешков, но не всюду. Так, задняя грани­ца легких и плевры практически совпадают друг с другом. Передняя гра­ница легкого несколько не доходит до плевральной, это более типично с левой стороны. При глубоком вдохе разница отмеченных границ значи­тельно сглаживается. Нижняя граница легких проходит на 3-4 см выше нижней границы плевры - создается реберно-диафрагмаль-ный синус плевры.

На медиальной поверхности висцеральная плевра не покрывает во­рота легких, а спускается ниже их к диафрагме в виде дупликатуры под названием легочных связок.

Легкие имеют три поверхности: наружную или реберную, внутрен­нюю или средостеннуго, и нижнюю или диафрагмальную. За счет бо­розд правое легкое делится на три доли, левое - на две. Проекция ос­новной борозды на коже следует косо от остистого отростка III грудно­го позвонка к месту перехода VI ребра в хрящ. Для добавочной долевой щели правого легкого наносят еще линию, следующую по IV ребру от средней подмышечной линии до грудины. Эти линии позволяют опреде­лить положение долей легких.

Правый и левый легочные бронхи в воротах легких делятся па доле­вые бронхи. Все долевые бронхи проходят под крупными ветвями ле­гочной артерии за исключением правого верхнедолевого бронха, кото­рый располагается над артерией. Долевые бронхи разделяются на сег-ментарпые, которые последовательно делятся в форме неправильной дихотомии до 9-10 порядка, заканчиваясь дольковым бронхом диамет­ром около 1 мм. В каждом легком насчитывается до 500 дольковых брон­хов. В стенке всех бронхов имеются хрящевые кольца и спиральные пла­стинки, укрепленные коллагеновыми и эластическими волокнами и че­редующиеся с мышечными элементами. В слизистой оболочке бронхе-ального дерева богато развиты слизистые железы.

При делении долькового бронха возникают концевые бронхиолы диаметром 0,3 мм, которые уже лишены хрящевой основы и выстланы однослойным призматическим эпителием. Концевые бронхиолы, пос­ледовательно разделяясь, формируют бронхиолы первого и второго по­рядка, в стенках которых хорошо развит мышечный слой, способный перекрыть просвет бронхиол. Они, в свою очередь, разделяются на рес­пираторные (дыхательные) бронхиолы 1-го, 2-го и 3-го порядка.

Для респираторных бронхиол характерным является наличие сообще­ний непосредственно с альвеолярными ходами. Респираторные броихио-

204

лы сообщаются с 15-18 алвеолярными ходами, стенки которых образова­ны альвеолярными мешочками, содержащими альвеолы. Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого складываются в ацинус легкого (альвеолярное дерево).

Бронхолегочные сегменты представляют часть паренхимы, куда вхо­дят сегментарный бронх и артерия. На периферии сегменты сращены друг с другом и четких прослоек соединительной ткани не содержат. Каждый сегмент имеет конусовидную форму, верхушка которого обра­щена к воротам легкого, а основание - к его поверхности. В межсегмен-тарных стыках проходят ветви легочных вен, количество которых не всегда соответствует количеству сегментов. В каждом легком различа­ют по 10 сегментов.

В основу классификации бронхолегочных сегментов положены ну­мерация и анатомическая номенклатура, принятые Лондонским Меж­дународным конгрессом отоларингологов в 1949 г. и VI Международ­ным Парижским конгрессом анатомов в 1955 г. Правое легкое:

Верхняя доля; С 1 - верхушечный сегмент С2 - задний сегмент СЗ - передний сегмент Средняя доля: С4 - латеральный сегмент

С5 - медиальный сегмент Нижняя доля: С6-верхушечный (верхний) сегмент

С7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент С8 - передний базальный сегмент С9- латеральный базальный сегмент С10 ~ задний базальный сегмент

Левое легкое

Верхняя доля: С 1,2 - верхушечный задний сегмент СЗ - передний сегмент С4 - верхний язычковый сегмент С5 - нижний язычковый сегмент Нижняя доля: С6 - верхушечный (верхний) сегмент

С7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент С8 - передний базальный сегмент С9 - латеральный базальпый сегмент С10 - задний базальный сегмент (рис. 60).

205

Б ^ Г

Рис. 60. Сегменты легких: А,Б - правое легкое, B,F, - левое легкое.

На внутренней поверхности легкого, обращенной к средостению, рас­положены ворота легких. Корень легкого включает в себя бронх, легоч­ную артерию, 2 легочные вены, бронхиальные артерии, нервы и лимфати­ческие пути с узлами. В корне правого легкого вверху и кзади лежит глав­ный бропх, кпереди и несколько ниже - легочная артерия и еще более кпе­реди и ниже - верхняя и нижняя легочные вены. Через корень правого легкого сзади наперед перекидывается непарная вена. В корне левого лег­кого вверху и спереди находится легочная артерия, несколько ниже и сза­ди - главный бронх; вены занимают то же положение. Через корень лево­го легкого спереди назад перекидывается дуга аорты. К задней поверхно­сти правого и левого бронхов прилегают блуждающие нервы. Нервные ветви блуждающего, двух нижних шейных и пяти грудных ганглиев сим­патического нервов формируют впереди и позади главного бронха не­рвное сплетение. Бронхиальные артерии чаще следуют по нижней стенке главного бронха, они отходят от начальной части нисходящей аорты. Лимфа из легких собирается в бронхиальные, а далее в трахеобронхиаль-ные лимфатические узлы.

206

Плевра -серозная оболочка легких, подразделяется на пристеночную и внутренностную или органную. Первая покрывает внутреннюю поверх­ность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и боковую по­верхность средостения. В области верхнего отверстия грудной клетки плев­ральные листки образуют выпячивания - куполы плевры, поднимающие­ся до уровня шейки I ребра, они выступают на 2-3 см выше ключицы. Спереди к куполу плевры прилежит подключичная артерия. Купол плев­ры фиксирован связками, следующими к поперечному отростку VII шей­ного позвонка, к телу первого грудного позвонка и к концу I ребра. На местах перехода пристеночной плевры с одной поверхности легких на другую образуются синусы или пазухи ~ пространства, свободные от лег­ких. Реберно-диафрагмальная пазуха представляет собой место перехода реберной плевры в диафрагм альную. Глубина пазухи при выдохе дости­гает 7-8 см. Она наиболее выражена по задней подмышечной линии, дос­тигая IX ребра. Занимая наиболее низкое место, пазуха собирает истека­ющую в плевральную полость кровь и воспалительный выпот. Передний реберно-средостенный синус формируется на месте перехода спереди ре­берной плевры в средостенную. Левый синус выражен несколько больше, чем правый. Синус находится спереди сосудисто-сердечного комплекса. На высоте III-IV реберных хрящей оба синуса подходят близко друг к другу. Выше этого места они расходятся, ориентируясь на грудинно-клю-чичные сочленения. Образовавшиеся межплевральные пространства со­ответствуют положению зобной (вилочковой) железы. Ниже четвертого ребра плевральные складки расходятся более значительно, больше за счет уклонения кнаружи левого плеврального мешка. В нижнем межплевраль­ном пространстве располагается передняя поверхность сердца, покрытая перикардом.

Задние реберно-средостенные синусы расположены у позвоночни­ка соответственно месту перехода реберной плевры в плевру средосте­ния. Незначительными пространствами представлены диафрагмально-средостенные синусы - место перехода плевры диафрагмы в плевру сре­достения.

Пристеночный плевральный листок у корня легкого переходит в вис­церальный, покрывающий непосредственно ткань легкого. Отслойка плев­ры с легкого сопряжена с повреждением органа. Между париетальным и висцеральным листком плевры имеется щелевидное пространство, запол­ненное небольшим количеством жидкости. В норме в плевральных щелях давление отрицательное. В результате этого при вскрытии плевральной полости в нее устремляется атмосферный воздух, легкое спадается при

207

открытом или закрытом пневмотораксе и сдавливается при клапанном пневмотораксе. Одновременное открытое ранение обоих плевральных мешков делает невозможным естественное дыхание.

Интенсивная терапия и реанимация функций дыхания включает в себя великое многообразие технических приемов, манипуляций и про­цедур. Мы решили их систематизировать, объединив в 3 разделах: ^?;

- методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных '• путей, ''^;'

- методы оксигенотерапии, вспомогательного и искусственного ды­хания,

- специальные методы коррекции дыхания.