1.2. Пункция перикарда

Показания: травматический гемоперикард, тампонада сердца, пос­леоперационный гемо- или гидроперикард из-за неэффективности фун­кции дренажа, эксудативный перикардит. В околосердечной сорочке может скопиться до 3000 мл жидкости (В.Н.Шевкуненко, 1934, А.Н.Максимепков, 1955). Она смещает сердце кверху и к передней груд­ной стенке. Поэтому сердечный толчок будет ощущаться по-прежнему.

Пункция перикарда передне-нижним доступом через диафрагму (по Ларрею).

Положение больного - на спине

Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина длинную (10 см) с широким просветом иглу вкалывают на 1 см ниже и слева от конца мечевидного отростка или в области угла, образованного основанием отростка и хрящем VII ребра (реберной дугой).

Иглой прокалывают кожу, подкожную клетчатку и внутренний край левой прямой мышцы живота с ее апоневрозами на глубину до 2 см. Затем павильон иглы приближают к коже, а конец ее проводят кверху и медиально под углом 45° к фронтальной плоскости, параллельно зад­ней поверхности грудины. По ходу иглы вводят новокаин и постоянно потягивают за поршень.

На глубине 3-5 см, в зависимости от телосложения больного (у худо­щавых субъектов 5-6 см, у тучных 10-12 см -Г.Н.Цыбуляк, 1995), конец иглы проникает в полость перикарда, что определяется по исчезновению сопротивления тканей и появлению в шприце крови или жидкости. При

25

излишней глубине введения игле будут передаваться толчкисердца (рис. 6).

Рис- 6. Схема пункции перикарда по Ларрею.

Когда пункция через диафрагму невозможна (воронкообразная грудь, вздутие живота, увеличение печени) пункция проводится через грудную стенку. Слева прокол делают в IV-VI межреберьях у края грудины, спра­ва - в IV-V межреберьях по Марфану. Когда игла достигнет межреберно­го промежутка, ее павильон максимально отклоняют кнаружи, а конец проводят позади грудины на 1-2 см, чтобы избежать повреждения плев­ры.

Осложнения: повреждение полостей сердца, коронарных сосудов, плевры и легкого с появлением пневматоракса, прокол стенки желудка (предварительно следует эвакуировать его содержимое через зонд),

Между иглой и шприцем должен быть запорный кран для предуп­реждения воздушной эмболии.

Во избежание травмы миокарда пункцию следует выполнять под контролем кардиомонитора. Электрод от него должен быть присоеди­нен к игле. Извлекать жидкость следует медленно, чтобы сердце посте­пенно приспособилось к изменяющемуся давлению.

26

1.3. Пункция левого желудочка

Показания: остановка сердечной деятельности, внутрисердечное вве­дение лекарственных веществ.

Техника: во избежание прокола легкого пункцию сердца надо про­изводить после окончания пассивного выдоха пациента. ИВЛ и наруж­ный массаж в это время прекращаются.

Специальную длинную иглу (10-15 см) с мандреном вкалывают пер­пендикулярно поверхности кожи и грудины у ее левого края или отсту­пив от него 1-2 см, по верхнему краю ребра в четвертом или пятом меж-реберье. Одновременно в шприце создается разрежение. Прокол стенки левого желудочка сопровождается ощущением сопротивления с после­дующим провалом иглы. Самостоятельное наполнение шприца кровью или при легком потягивании поршня свидетельствует о нахождении иглы в полости желудочка,

Пункцию сердца можно провести через левый грудино-реберный треугольник диафрагмы. Длинную иглу с насаженным шприцем вкалы­вают в угол между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 3(М-0° к поверхности тела. Про­калывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апо­неврозом и на глубине 2-3 см попадают в полость перикарда. При даль­нейшем продвижении вперед игла проникает в полость левого желудочка (рис. 7).

Рис. 7. Схема пункции левого желудочка сердца.

27

При внутрисердечной инъекции вводятся:

1. Адреналин. Он способен вызвать фибрилляцию желудочков нор­мального сердца, но при асистолии может восстановить электрическую активность сердца. Усиливает сократимость, повышает перфузионное давление. Для внутрисердечного введения применяют 0,5 мл ампульно-го препарата.

2. Атропин: снижает тонус блуждающего нерва и ослабляет его тор­мозящее действие на сердце. Улучшает предсердно-желудочковую про­водимость и учащает ритм при синусовой брадикардии. Вводят 0,5 мл

0,1% раствора.

3. Препараты кальция: 2,5-5 мл 10% кальция хлорида увеличивает сократимость миокарда, усиливает его возбудимость и удлиняет систолу.

Для удобства в шприц емкостью 20 мл набирают; 1 мл 0,1% адрена­лина гидрохлорида, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 10 мл 10%. кальция хлорида, 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечно первоначально вводят половину этой смеси.

Прежние представления о безусловно высокой роли препаратов кальция и их эффективности при сердечно-легочной реанимации в на­стоящее время подвергаются сомнению.

Осложнения:

а) лекарственные вещества могут попасть в средостение, полость плевры, перикарда, в сердечную мышцу (особенно раствор хлорида каль­ция, что ведет к некрозу тканей);

б) инъекции в область атриовентрикулярного узла делают попытку запуска сердца невозможной из-за медикоментозного разрушения во­дителя ритма;

в) возможны надрывы миокарда иглой в результате «распиливания» сокращающейся сердечной мышцы о кончик иглы при недостаточно глу­боком ее введении;

г) гемоперкард с явлениями тампонады сердца при повторных за­пусках сердца: точечные отверстия в стенках сердца после неоднократ­ных проколов могут быть источником массивного кровоизлияния, дос­тигающего 300-400 мл (Н. К. Пермяков, 1985);

д) ошибочное проведение иглы через полость сердца насквозь с вве­дением лекарственных веществ в полость перикарда или в клетчатку сре­достения;

е) пункция легкого с развитием напряженного пневмоторакса и эм­физемы средостения;

28

ж) ранение межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, аор­ты легочного ствола или венечных сосудов.

Из-за многочисленных возможных осложнений внутрисердечные инъекции следует проводить в крайнем случае.

Пункция левого желудочка во время открытого массажа сердца вы­полняется под контролем зрения и обычно не сопровождается ослож­нениями.