1.4.2.2. Метод Бьсрка

Оптимальным способом вскрытия колец трахеи является метод Бьер-ка (1960), когда в передней стенке из второго и третьего хрящей выкра­ивается языкообразный лоскут с верхушкой, направленной краниаль-но. Первое кольцо сохраняют во избежание травматизации перстневид­ного хряща трахеостомической трубкой. Лоскут прошивается лигату­рой и отгибается книзу. Эндотрахеальная трубка, введенная заранее, постепенно подтягивается до появления ее конца в ране трахеи. Подби­рается соответствующий размер трахеостомической трубки с каиюлей, которая затем вводится в трахею. Убеждаются в правильном нахожде­нии трубки по наличию шумов при аускультации легких, а затем пол­ностью извлекают оро- или назотрахеальную трубку (рис- 90).

Применение метода Бьерка имеет ряд преимуществ. Отверстие в тра­хее всегда поддерживается в открытом состоянии, что облегчает смену трубки, предупреждает возможность асфиксии при ее случайном выпа­дении, предотвращает введение трубки в претрахеальное пространство, а также затекание секрета.

252

Рис. 90. Техника трахеостомии по Бьерку: 1 - поперечный разрез кожи с подкожной клетчаткой; 2 - выделение трахеи и лоскутный разрез в ней;

3 - наложение узловых швов на рану, фиксация трахеи швами;

4 - введение трахеостомической канюли в трахею.

Если нужда в трахеостомии в течение первых 2-3 суток отпадает, то вшивание лоскута на его старое место надежнее герметизирует трахею.

Когда трахеостома накладывается на продолжительный срок, то лоскут после удаления трубки укладывается на место, что исключает возможность стеноза трахеи и избыточного роста грануляций.

В то же время В.Г. Зенгер и А.Н. Наседкин (1991) полагают, что тра­хеостомию по Бьерку «следует забыть, т.к. невозможно заранее предус­мотреть длительность ИВЛ и продолжительность канюленошения».

В,А. Горбунов (1999) предупреждает, что трахеостомия по Бьерку допустима лишь при непродолжительном капюленосительстве (3-4 су­ток). Позднее выкроенный лоскут вместе с мягкими тканями втягивает­ся в просвет трахеи, стенозируя его.

1.4.2.3. Верхняя трахеостомия

Кольца трахеи рассекают выше перешейка щитовидной железы. Хи­рург располагается справа от больного. Разрез длиной 4-6 см проводят по средней линии шеи от кадыка вниз. Рассекают кожу, подкожную клет­чатку. поверхностную и собственную фасции. Расположенную по сред­ней линии срединную вену шеи смещают в сторону или перерезают пос­ле перевязки. Шейный апоневроз рассекают по желобоватому зонду, тупо раздвигают грудино-подъязычные и грудино-щитовидиые мышцы и раз­водят крючками в стороны. В поперечном направлении пересекают фас-циго, являющуюся связкой, фиксирующей перешеек щитовидной железы к Перстневидному хрящу. Перешеек тупым крючком отводят вниз и обна­жают кольца трахеи. Острие ножа должно быть направлено в сторону перстневидного хряща, иначе возможно ранение перешейка железы и иду­щих сверху него ветвей верхних щитовидных артерий.

Дальнейшая тактика хирурга ничем не отличается от нижней трахео­стомии.

253

Операцию заканчивают наложением сближающих кожных швов на края раны. Для предупреждения подкожной эмфиземы не следует гермети­зировать кожу вокруг трахеостомической канюли и пришивать ее щиток к коже. Канюлю закрепляют двумя марлевыми завязками, продетыми в

отверстия щитка трубки. Под щиток подкладывают разрезанную до поло­вины стерильную марлевую салфетку, которую необходимо менять каж­дые 4-5 часов по мере загрязнения, промокания. Кожу вокруг трахеосто-мы смазывают цинковой мазью для предупреждения мацерации от выде­лений. Как только в просвете внутренней канюли скапливается слизь и пленки, ее извлекают для очищения.

При наличии трахеостомы больной не может кашлять, так как нор­мальный механизм кашля становится невозможным. В бронхах накап­ливается мокрота, которую необходимо удалять стерильным катетером каждые 60-90 минут.

Удаление трахеостомической трубки (деканюлизацию) производят по клиническим показаниям, предварительно убедившись, что больной может нормально дышать через голосовую щель. Стому стягивают по­лоской липкого пластыря. Она, как правило, закрывается самостоятель­но через 7-10 дней.

При фенестрации трахеи у онкологических больных «окно» в тра­хее должно соответствовать размеру трахеостомической канюли. Края кожной раны заворачивают внутрь и сшивают со слизистой оболочкой трахеи (М.А. Шустер и соавт., 1989).