2.4. Эпидуральная анестезия

В современной хирургии вновь получила признание и широкое рас­пространение проводниковая анестезия. Реабилитация этого метода, его быстрое развитие и совершенствование, проникновение в различные области хирургии и терапии во многом обязаны тому, что выполнение анестезии перешло в руки анестезиологов-реапиматологов. Среди раз­личных вариантов региональной анестезии важное место занимает эпи-дуральная. Владение оперативной техникой пункции и катетеризации эпидуралыюго пространства стало непременным атрибутом квалифи­кации анестезиолога-реаниматолога. Приступая к практическому изу­чению этого метода, необходимо хорошо представлять анатомию эпи-дурального пространства.

Анатомии эпидуралыюго пространства

Эпидуралыюе (перидуральное) пространство представляет собой овальную щель вокруг позвоночного канала, которая простирается от затылочного отверстия до копчика и сообщается через межпозвонко­вые отверстия с паравертебральным пространством. В крестцовом от­деле выход наружу возможен через сакральные отверстия. Оно со всех сторон окружает оболочки спинного мозга, отделяя твердую мозговую оболочку от стенок позвоночного канала.

Наружными стенками эпидурального пространства являются тела позвонков, покрытые сдорсальной поверхности задней продольной связ­кой, а также дуги позвонков, промежутки между которыми заполнены волокнами желтых связок.

Наружные стенки эпидурального пространства выстланы своеоб­разной надкостницей, которую иногда расценивают как наружный ли­сток твердой мозговой оболочки.

Сверху эпндуральпое пространство ограничено сращением твердой мозговой оболочки с периостом затылочного отверстия, снизу - крест-цово-копчиковой мембраной.

Эпидуральное пространство условно, по уровню расположения ко­решков спинномозговых нервов, подразделяют на переднее и заднее. Передний отдел эпндурального пространства очень узок вследствие тес­ного соприкосновения позвоночного канала с твердой мозговой обо-

148

дочкой. Она подкреплена здесь фибриозными волокнами, которые прони­кают из задней продольной связки. В шейном отделе эпидуральное про­странство в передне-боковых участках отсутствует или только намечает­ся. а в грудном и поясничном не превышает 1-2 мм. Поэтому наиболее емкими (около 9/10 всего объема) являются задненаружные его отделы.

Ширина заднебокового отдела эпидурального пространства варьи­рует на различных уровнях позвоночного столба, что объясняется посте­пенным отделением дуралыюго мешка из-за его конусообразного суже­ния. Она изменяется также в местах физиологических утолщений спинно­го мозга. Вследствие этого наибольшие размеры эпидурального простран­ства в шейном отделе позвоночника наблюдаются на уровне С^ 1-1,5 мм, в грудном отделе - на уровне Thy, 2,5-5 мм, в поясничном отделе на уров­не L, 5-8 мм.

Эпидуральное пространство заполнено жировой клетчаткой, уплот­няющейся там, где через нее проходят кровеносные, лимфатические со­суды и корешки нервных волокон. Артерии эпидурального простран­ства непостоянны в своем количестве (от 2 до 17), относительно невели­ки по калибру и протяженности. Они проникают через межпозвоноч­ные отверстия и размещаются глубоко в переднебоковых отделах эпи­дурального пространства, что не создает опасности их повреждения при правильном выполнении пункции (рис. 46).

Рис. 46- Схематическое изображение распи­ла позвоночного столба в горизонтальной плоскости (С.А.Гешелин). 1 - наружная пла­стинка твердой мозговой оболочки спинного мозга; 2 ~ внутренняя пластинка твердой моз­говой оболочки спинного мозга; 3 - паутин­ная оболочка; 4 - белая соединительная ветвь; 5--симпатический узел; 6 - передний корешок; 7 - спинномозговой узел: 8 - зад­ний корешок; 9 - подпаутинное простран­ство; 10 - субруральное пространство; 11 -эпидуральное пространство.

Вены объединяются в венозное сплетение, образующее густую сеть на всем протяжении эпидурального пространства. В нем различают передний и задний отделы с хорошо выраженными продольными и поперечными анастомозами. Вены эпидурального пространства широко анастомозиру-ют с наружными венозными сплетениями, окружающими позвоночник. Венозная сеть эпидурального пространства, не имеющая клапанов и об-

149

падающая большой резервной емкостью, может легко расширяться при повышении венозного давления. Повышение внутригрудного или внут-рибрюшиого давления при кашле, натуживании приводит к шунтирова-нию крови из вен грудной или брюшной полости в тонкостенные вены эпидуралыюго пространства, что уменьшает его объем. При этом вводи­мый раствор анестетика распространяется более широко, охватывая боль­шее количество спинномозговых сегментов. От объемной скорости веноз­ного кровотока будет зависеть степень всасывания анестезирующего ра­створа в сосудистое русло, эффективность и длительность эпидуральной блокады.

Вены эпидурального пространства могут быть легко травмирова­ны, особенно если игла вводится не строго по средней линии. Диаметр их может быть столь велик, что игла для эпидуральной пункции или катетер могут проникнуть непосредственно в их просвет.

Спинномозговые корешки расположены в боковых отделах эпиду­рального пространства. Передние (двигательные, эфферентные) и зад­ние (чувствительные, афферентные) корешки располагаются сегментар-но, окружены твердой мозговой оболочкой, пересекают эпидуральное пространство и соединяются в межпозвоночном отверстии, образуя спинномозговые нервы. Твердая мозговая оболочка этого участка ис­тончается до тонкого эпиневрия. окружающего их.

Спинальные ганглии, принадлежащие задним корешкам, у взрос­лых располагаются в шейном отделе в наружной части межпозвоноч­ных отверстий, в грудном отделе - в области межпозвонковых отвер­стий, а в поясничном и крестцовом - внутри эпидурального про­странства.

Эпидуральное пространство сообщается с паравертебральным че­рез межпозвонковые отверстия, вследствие чего может происходить утеч­ка анестезирующего вещества.