2.1. Люмбальная (спинномозговая) пункция

Проводится с диагностической, лечебной целью, а также для спинно­мозговой анестезии. Осуществляется в операционной, перевязочной или в^! палате со строгим соблюдением правил асептики. Для выполнения пунк-' ции необходимо иметь под рукой спирт, 0,5% раствор новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, иглы к шприцу, иглы для пункции, коллодий, водяной манометр, стерильные пробирки, вата, салфетки.

Техника.

Положение больного: при удовлетворительном состоянии сидя в со­гнутом положении, уложив предплечья больного на его бедра, чтобы резче обозначались и разошлись остистые отростки позвонков, или лежа на боку с приведенными к животу коленями и согнутой головой, распо­ложенной в одной горизонтальной плоскости с туловищем (рис. 44,45).

Важно, чтобы спина больного находилась строго во фронтальной, | а остистые отростки - в сагиттальной плоскости.

Обрабатывают кожу эфиром и спиртом, т.к. попадание с иглой в спинномозговой канал даже незначительных количеств йода может со­провождаться сильными головными болями. Операционное поле сле­дует обложить стерильным бельем.

Пункцию проводят в одном из межпозвоночных промежутков от Th^ до L^,. Наиболее безопасно производить прокол между III и IV поясничными позвонками, т.к. спинной мозг заканчивается у взрослых на уровне II поясничного позвонка. Кроме того, расстояние между пау­тинной оболочкой и корешками конского хвоста на этом уровне до­вольно велико и равняется 3-4 мм (С.Г. Загробян, 1955), При определе­нии уровня пункции ориентируется на линию, соединяющую наиболее высокие точки гребней подвздошных костей, которая соответствует расположению остистого отростка IV поясничного позвонка (см. рис. 45).

С помощью топкой иглы и 0,25-0,5% раствора новокаина создают «лимонную корочку» в месте прокола. Не рекомендуется вводить боль­шое количество новокаина в подкожную клетчатку, т.к. это затрудняет

140

Рис. 44. Люмбальная пункция: больной в положении сидя.

Рис. 45. Люмбальная пункция: больной в положении лежа. Показана ли­ния, соответствующая остистому отростку L,y.

прощупывание межкостного промежутка. Фиксируя место укола ногте­вой фалангой пальца левой руки, вводят специальную иглу с мандреном перпендикулярно коже или под небольшим углом кверху соответственно расположению остистых отростков, посередине расстояния между ними строго в сагиттальной плоскости. Длина иглы 8-12 см, толщина 0,5-1,0 мм, острый конец ее скошен под углом 45°. ,

141

Примечание: в настоящее время, чтобы уменьшить травму твердой мозговой оболочки и вероятность остаточных головных болей, исполь­зуют сверхтонкие иглы 25-27 (гейч) с карандашеобразным концом.

Пункциоипая игла вводится в строго сагиттальной плоскости, про­никает через кожу, подкожную клетчатку, связки над остистыми отрос­тками и между ними, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга на глубину 4-7 см у взрослых. Направление иглы, у де­тей должно быть перпендикулярное, у взрослых- под небольшим уг­лом, открытым в каудалыюм направлении.

Прокол желтой связки и твердой мозговой оболочки сопровожда­ется ощущением преодоления этих двух препятствий - игла «провали­вается». После этого иглу продвигают еще на 1-2 мм и извлекают ман-дрен. Появление свободно вытекающих капель цереброспинальной жидкости свидетельствует, что конец иглы находится в субарахиоидаль-ном пространстве- Если ликвор не поступает через иглу, следует прове­рить ее проходимость мандреном, продвинуть на несколько миллимет­ров вперед и назад, иногда достаточно повернуть ее вокруг продольной оси. При неправильном направлении игла может упереться в кость или наколоть спинномозговой корешок, вызвав болезненные ощущения, ир-радииругощие в ногу. В этих случаях надо извлечь иглу, придать ей пра­вильное направление и повторить пункцию.

В зависимости от величины давления в подпаутинных пространствах головного и спинного мозга спинномозговая жидкость вытекает капля­ми или струйно. В последнем случае мандрен из иглы удаляется не пол­ностью и извлечение жидкости производится по каплям. Изъятие лик-вора шприцем опасно - это может привести к смещению стволового отдела головного мозга, нарушению дыхания и сердечно-сосудистой де­ятельности. При отсутствии блокады ликворных путей извлечение 5-10 мл жидкости неопасно для больного. После завершения пункции иглу быстро удаляют, кожу в области вкола смещают, место укола сма­зывают йодом и закрывают наклейкой.

После пункции больному рекомендуется полежать на животе без по­душки в течение 30-60 минут, чтобы уменьшить истечение спинномозго­вой жидкости в эпидуральную клетчатку через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке и снизить вероятность цефалгии. Это связано с тем, что края отверстия после прокола долго не спадаются вследствие недостаточной эластичности твердой мозговой оболочки, поэтому при высоком давлении в подпаутинном пространстве может наблюдаться ис­течение значительного количества ликвора в рыхлую эпидуральную клет-

142

чатку, где спинномозговая жидкость легко всасывается. По этой причине может воз1 гикнуть ликворная гипотензия и постпункционные голов! иые боли в положении сидя и стоя.

Диагностическую люмбальную пункцию производят для исследова­ния состава спинномозговой жидкости, ее цвета, прозрачности, для оп­ределения ликворного давления и временного его снижения, проведе­ния ликвородинамических проб, введения в подпаутинное пространство контрастных веществ при миелографии или воздуха при пневмоэнце-фалографии для уточнения характера заболеваний или повреждений спинного и головного мозга.

Диагностические люмбальные пункции целесообразнее производить в горизонтальном положении больного во избежание возможных ос­ложнений, связанных с колебаниями ликворного давления и смещени­ем мозга.

Для измерения ликворного давления после появления спинномоз­говой жидкости к пункционной игле тотчас же присоединяют водный манометр. Он представляет собою градуированную стеклянную трубоч­ку длиною 30-40 см с диаметром просвета в 1-2 мм, изогнутую под уг­лом 90°. На горизонтальное колено надевается короткая резиновая труб­ка с канюлей, которая должна плотно подходить к пункционной игле.

После присоединения канголи к игле спинномозговая жидкость за­полняет просвет манометра, который удерживается в вертикальном по­ложении. Установившийся уровень ликвора в трубочке показывает вы­соту давления: за нулевую точку отсчета берется уровень лгомбальной пункции. В норме в поясничном отделе оно колеблется от 100 до 180 мм вод.ст. при горизонтальном положении, в положении сидя за счет гид­ростатического давления оно повышается до 250-300 мм вод.ст. Давле­ние ликвора при отсутствии манометра можно установить ориентиро­вочно по скорости его вытекания - в норме 60-70 капель в минуту. Пос­ле измерения давления извлекают 2-3 мл жидкости для исследования и измеряют конечное давление. В норме оно снижается на 10-15 мм вод.ст. При блоке субарахноидального пространства конечное давление мо­жет упасть до нуля.

При патологических процессах в спинномозговом канале иногда при­ходится прибегать к поэтапным пункциям над и под патологическим оча­гом. Нужно учитывать, что расстояние между паутинной оболочкой и ко­решками на уровне III-V поясничных позвонков равно 3-4 мм, а в грудном огделе промежуток между паутинной оболочкой и спинным мозгом составляет всего 1-1,5 мм. При пункции в грудном от-

143

деле иглу ввиду особенностей расположения остистых отростков груд­ных позвонков, следует направлять косо вверх под углом 30-50°.

Противопоказания для люмбалыюй пункции: окклюзионная водянка головного мозга со вторичными стволовыми симптомами; внутриче­репная гипертензия; водянка, обусловленная объемным процессом в ви­сочной или лобной доле с симптомами смещения в тенториальное от­верстие, объемным процессом в задней черепной ямке и другими причи­нами, которые чреваты дислокацией и ущемлением ствола мозга при извлечении ликвора.

Осложнения люмбальной пункции

1. Если из иглы начинает вытекает жидкость, окрашенная свежей кровью, что бывает вызвано повреждением иглой кровеносного сосуда в подпаутипиом пространстве, а не в результате субарахноидалыюго внутричерепного кровоизлияния, то при отсутствии противопоказаний следует продолжить эвакуацию жидкости. Обычно после извлечения 3-5 мл жидкость становится прозрачной и бесцветной.

2. Если в момент проникновения иглы в подпаутинное простран­ство больной внезапно ощущает острую стреляющую боль, иногда ир-радирующую в ногу, то это означает, что игла травмирует корешок кон­ского хвоста спинного мозга. Необходимо иглу слегка оттянуть назад.

3. Если пуикционная игла сломалась, надо немедленно попытаться, не смещая кожу, прочно захватить слегка выступающий конец иглы пин­цетом или кровоостанавливающим зажимом и быстрым движением ее извлечь. Если это не удается, иглу извлекают хирургическим путем.

4. Цефалгия. Проявляется сильной головной болью, особенно в за­тылочной области, может сопровождаться головокружением, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига. Эти сим­птомы обычно исчезают бесследно довольно быстро, но могут держаться и неделями. Причиной цефалгии по мнению большинства авторов слу­жит длительное истечение спинномозговой жидкости через прокол в твердой оболочке, который заживает рубцом спустя 8-10 дней. По дру­гим авторам, причина цефалгии и менингизма кроется в раздражении мозговых оболочек воспалительным процессом, что подтверждается из­менением состава спинномозговой жидкости при повторной пункции:

увеличенное количество белка, появление клеточных элементов.

5. Парезы череппомозговых нервов (отводящего, глазодвигатель-ного, слухового) появляются, вероятно, вследствие кровоизлияния в их ядра.

144

6. Боли в нижних конечностях, пояснице и крестце. В редких случаях развивается «каудальиый синдром» в виде пареза нижних конечностей вследствие повреждения корешков конского хвоста спинного мозга.

7. Смертельный исход может возникать в случаях тяжелых мозго­вых заболеваний, преимущественно при объемных образованиях зад­ней черепной ямы (опухоль, абсцесс) и продолжающегося внутричереп­ного кровоизлияния из разорвавшейся аневризмы внутричерепного со­суда. В этих случаях после пункции быстро снижается давление в суба-рахноидальном пространстве спинного мозга. Стволовые отделы голов­ного мозга, смещаясь каудально, блокируя пути оттока ликвора, приводят к острой желудочковой гипертензии и нарушению кровообращения в ство­ле мозга, которые являются причиной нарушений дыхания и сердечной деятельности.

8. Воздушная эмболия.