1.5. Защита миокарда при операциях с искусственным кровообращением

Остановка сердца, искусственно вызванная одним из нижеприведен­ных методов и способствующая повышению резистентности миокарда к ишемии в условиях ИК, а также создающая спокойное хирургическое поле при операциях на сердце, называется кардиоплегией.

В условиях работы кардиохирургической бригады тесное взаимо­действие кардиохирурга, перфузиолога и анестезиолога требует компе­тентности каждого участника во всех аспектах защиты больного, тем более что нередко перфузионпая кардиоплегия (КП) становится состав­ной частью анестезиологического пособия.

Классификация применяемых методов КП осуществляется

³ Зак. 2399

33

- по механизму воздействия на миокард - холодовая и фармакологи­ческая

- по способу применения раствора для КП - наружная и перфузионная

- по составу раствора для КП - кристаллоидная и кровяная

- по способу введения раствора для КП - антеградная, ретроградная и сочетанпая

- по температурному режиму - холодовая и тепловая (нормотерми-ческая)

- по времени - непрерывная и периодическая.

В настоящее время наиболее распространенной является перфузион­ная холодовая кристаллоидная КП, для чего используется охлажденный до 3-4°С раствор госпиталя Св. Томаса с содержанием калия 16 ммоль/л. В последние годы быстро распространяется КП с применением аутокрови

Рис. 11. Кардиоплегический контур. Два резервуара с кристаллоид-ными растворами (индукционный раствор с высокой концентрацией калия (ВК) и поддерживающий низкокалиевый (НК) раствор) селек-тивно смешиваются с кровью из оксигенатора (О,) с помощью роли­кового насоса. Температура кровяного кардиоплегического раство­ра (ККР) регулируется в теплообменнике. ККР доставляется антег-радно в корень аорты (антеградная кардиоплегическая магистраль) или ретроградно через канюлю, установленную через правое пред­сердие в коронарный синус (ретроградная кардиоплегическая маги­страль). Доставка кардиоплегии контролируется перфузиологом.

больного. Для создания достаточного перфузионного давления в коро­нарных сосудах обычно используются роликовый насос или пластиковые контейнеры с раствором, который выдавливается под давлением обжима­ющей манжетки, куда нагнетается воздух.

Антеградную подачу кардиоплегического раствора осуществляют либо через иглу для КП, установленную в восходящий отдел аорты про-ксимальнее наложенного на нее зажима, либо непосредственно в устье коронарных артерий. Давление в системе при антеградной КП должно быть на уровне 80-100 мм рт. ст.

При ретроградной КП кардиоплегический раствор вводится в ко­ронарный синус или в правое предсердие (при затянутых турникетах на полых венах и пережатой легочной артерии). Для проведения ретрог­радной КП используются специальные катетеры с обтурирующей на­дувной манжеткой, препятствующей вытеканию наружу вводимого ра­створа. Давление в синусе не должно превышать 40-50 мм рт. ст.

При использовании прерывистой холодовой кристаллоидной КП количество раствора для одного пролива определяется массой миокар­да и колеблется от 250 до 1200 мл. Интервал между подачами новых порций смеси для КП составляет в среднем 20 минут. Системы для кро­вяной КП рассчитаны на соотношение крови больного и кардиоплеги­ческого раствора 1:1, 1:2 или 1:4., что достигается использованием тру­бок соответствующего диаметра, располагаемых в одном роликовом насосе. При прерывистой тепловой кровяной антеградной КП кровь при температуре 35-37°С забирается из оксигенатора, смешивается с раство­ром калия, подаваемым шприцом-автоматом, и нагнетается к корню аорты. При тепловой кровяной КП существует методика непрерывной подачи кардиоплегического раствора и крови в соотношении 4:1 на протяжении всего периода пережатия аорты.

Перед снятием зажима с аорты используется тепловая кровяная ре-перфузия сердца, при которой артериальная кровь больного при темпе­ратуре 37°С берется из аппарата ИК и с ее помощью проводится анте-или ретроградная перфузия коронарного русла.

ЛИТЕРАТУРА:

Л.С. Локшин, Г.О.Лурье. И.И.Дементьева / Искусственное и вспо­могательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии., М-, 1998, с.120-131.

F.Estafanous / Cardiac anesthesia., Lippincott Company, Philadelphia, 1992,s.293-319

35