1.4.2.5. Трансларингеальная трахеостомия

А. Фантони и Д. Рипамонти (1997 г.) предложили новую методику трахеостомии. Показания стандартные: необходимость в продленной ИВЛ и центральная обструкция дыхательных путей.

Оборудование включает стандартную укладку, состоящую из кри­вой иглы, J-образного металлического проводника, одноразового жес­ткого пластикового трахеоскопа с манжеткой, специального гибкого пластикового конуса, припаянного к армированной трахеальной канюле с манжеткой. Пластиковый конус имеет заостренный металлический наконечник, позволяющий ему легко проникать сквозь мягкие ткани.

Общая анестезия с миорелаксацией и стандартным мониторингом. ИВЛ осуществляют в режиме умеренной гипервентиляции, добиваясь легкой гипокапнии. Голову больного укладывают в положение, необ­ходимое для проведения интубации трахеи, не подвергая ее излишнему переразгибанию.

Извлекают у больного эндотрахеальную трубку и сразу в ротоглотку помещают трахеоскоп. В него вводят ригидный бронхоскоп небольшого диаметра, что облегчает прохождение трахеоскопа через голосовые свя­зки и делает его более безопасным.

Трахеоскоп продвигают, пока он не упрется в стенку трахеи и не начнет выдвигать ее вверх вместе с передней частью шеи. Это умень­шает расстояние между источником света на конце бронхоскопа и по­верхностью шеи, что позволяет определить источник света снаружи и с большой точностью подвести выходное отверстие трахеоскопа к точке, где будет выполняться трахеостомия (между первым и вторым, а также втором и третьим кольцами трахеи). Врач, выполняющий манипуляцию, под эндоскопическим контролем производит чрескожную пункцию тра­хеи в краниальном направлении кривой иглой, входящей в состав Феодальной укладки. При правильном выборе места пункции и распо­ложении иглы по срединной линии после проникновения через переднюю стенку трахеи она попадает в выходное отверстие трахеоскопа, что за-

¹⁷ Зм.2Э9а

257

щищает от случайного повреждения заднюю стенку трахеи. Через иглу вводится проводник: он должен сначала попасть в выходное отверстие трахеоскопа, а затем выйти из его входного конца, последовательно удаляются игла и трахеоскоп. Затем для обеспечения адекватной венти­ляции в трахею вводят стандартную интубационную трубку. J-образный конец проводника, вышедший со стороны ротоглотки, вставляют в отвер­стие, расположенное на конце конуса, и продвигают проводник до вы­хода его кончика из трахеальной канюли, припаянной к конусу, на J-образном конце проводника сразу после выхода из канюли завязывается узел, к которому подвязывают нитку длиной 40 см - она обеспечивает возможность повторной манипуляции при соскальзывании трахеальной канюли с узла.

Оставшаяся часть процедуры проводится в течение 30-60 секунд и может быть выполнена в отсутствие ИВЛ. Но из соображений безопа­сности, в первую очередь, у больных с риском непереносимости даже кратковременного апноэ и при обучении трансларингеальной трахеосто-мии (ТЛТ) эндотрахеальпую трубку можно заменить катетером малого размера (внутренний диаметр у взрослых 4 мм) с манжеткой большого объема; катетер продвигают до уровня карины. Эта манипуляция поз­воляет осуществлять ипсуффляцию кислорода с созданием давления в дыхательных путях 5-10 см вод. ст., а также при необходимости обеспечи­вает проведение вентиляции легких.

Затем выполняется тракция участка проводника, расположенного сна­ружи: он подтягивается постоянно с помощью специальной катушки, вхо­дящей в комплект набора, или фракционно с помощью специальных тис­ков. Прохождение конуса через мягкие ткани шеи можно облегчить боко­выми или круговыми движениями при подтягивании струны. Пальцы сво­бодной руки оператора располагаются с обеих сторон от проводника -ими осуществляют давление на переднюю поверхность шеи, предотвра­щая ее смещение. После появления заостренной части конуса на поверх­ности шеи раневое отверстие можно расширить двумя небольшими (1 -2 мм) разрезами, что уменьшает сопротивление тканей при проведении ос­тавшейся части трахеальной канюли.

Тракцию проводника осуществляют до тех пор, пока не появится пер­вая круговая метка на трахеалыюй канюле. После этого конус отрезают от канюли в месте их соединения, а из канюли достают расположенную внутри нее трубку для раздувания манжетки. Затем в отверстие канголи снаружи вводится жесткий бронхоскоп или специальный обтуратор. Под контролем зрения оператор подтягивает канюлю на себя до той поры, пока

258

на ее дистальном конце не покажется задняя стенка трахеи. В этом поло­жении трахеальная канюля полностью выпрямляется. Из трахеи извлека­ют катетер с манжеткой (в том случае, если он был установлен) и, придав канюле каудальное направление, продвигают ее к месту окончательного расположения. Процедуру завершают раздуванием манжетки и стандарт­ной фиксацией трахеальной канюли.

ТЛТ может выполняться у тех больных, которым противопоказана чрескожная методика: пациенты с короткой шеей и плохим ее разги­банием, у детей. Благодаря крайне низкому риску инфекционных ос­ложнений ТЛТ является методикой выбора для проведения трахеосто-мии в кардиохирургии.