2.5.2. Дренирование культи 12-перстной кишки

Показания: декомпрессия культи 12-перстной кишки после опера­ции резекции желудка по методу Бильрот - 11 и его модификаций; в случаях технических трудностей при формировании культи, как сред­ство профилактики ее несостоятельности.

Методика дренирования: в операционной зонд проводится через гас-троэнтероанастомоз в приводящую петлю кишки под визуально-мануаль-ным контролем хирурга. Лучше использовать двухпросветный зонд, длин­ный конец которого дренирует 12-перстную кишку, а короткий - культю желудка. Это позволяет избежать нередко многократных и мучительных для больного зондирований культи желудка, что в свою очередь устраня­ет опасность случайного извлечения зонда из 12-перстной кишки, весьма реальной при параллельных манипуляциях желудочным зондом. Длитель­ность зондирования обычно составляет 5-7 дней и прекращается при восстановлении функции желудочно-кишеч-ного тракта (рис. 107).

Рис. 107. Схема декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки и дрениро­вания желудка двухпросветным зондом.

300

Осложнения: эрозии, изъявления слизистых носоглотки, пищевода и желудка.

2.5.3. Дренирование тонкого кишечника

а) Назогастральное (назоинтестинальное);

Основной лечебный эффект дренирования тонкого кишечника заклю­чается в устранении внутрикишечной гипертензии и удалении токсичес­кого содержимого из ее просвета. Угнетение двигательной функции тон­кой кишки с одновременным нарушением ферментативной активности кишечного сока приводит к ее гиперколонизации микроорганизмами, не­свойственными этому отделу желудочно-кишечного тракта- Целостность слизистой кишки может быть нарушена при различных ситуациях, связан­ных с нарушением перфузии и гипоксии, что приводит к перемещению эндотоксинов из кишечного тракта в мезентериальные лимфатические узлы и портальную систему. Тонкая кишка в таких условиях становится одним из главных источников прогрессирующей интоксикации. Если защитная система гепатоцитов не выполняет барьерной функции, бактерии и эндо­токсины проникают в систему общей циркуляции. Таким образом, транс­локация кишечной флоры может быть источником развития системного воспалительного ответа и формирования полиорганной недостаточности. В связи с этим важное значение приобретает деконтаминация кишечника, начиная с этапа операции.

Показания к назоинтестинальному дренированию:

1) Паретичное состояние тонкой кишки; 2) Токсическая фаза разлито­го перитонита; 3) Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита; 4) Релапаротомия при ранней спаечной или паралитической кишечной непроходимости; 5) Повторные оперативные вмешательства по поводу спаечной кишечной непроходи­мости.

Основные задачи, выполняемые с помощью дренирования тонкого кишечника: декомпрессионная, детоксикационная, профилактическая и каркасная. Первая осуществляется одномоментно или пребывание зон­да в просвете кишечника ограничивается от трех до четырех суток. Наи­более оправдана однократная декомпрессия при механических формах кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возрас­та с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также у больных с высоким риском послеопераци-

301

онных осложнений, связанных с длительным нахождением зонда в просве­те кишки (коагулопатия, кахексия и т.д.).

Детоксикационная задача позволяет выполнить комплекс внутри-кишечной детоксикации, что достигается лаважом просвета кишки про­точной водой или солевыми растворами сразу после удаления токсич­ного кишечного содержимого. В послеоперационном периоде прово­дят энтеросорбцию. Основной механизм энтеросорбентов заключается в поглощении токсичных веществ, образующихся в просвете кишки (индол, скатол, аммиак, токсические пептиды) а также в способности сорбировать патогенные кишечные бактерии. Кроме того, происходит биотраисформация высокотоксичпых продуктов в менее токсичные и даже безвредные вещества. Используемые энтеросорбенты должны быть удобны для внутризоидового введения, быстро распространяется в про­свете кишки, не нарушая дренажной функции кишечного зонда. Этим требованиям соответствуют препараты, разработанные на основе низ­комолекулярного поливинилпирралидона - энтеродез, энтеросорб и эн-теросгель, а также энтеросорбенты: «белая глина», мелкозернистый сорбент марки СКН. В качестве энтеросорбентов используются раство­ры для парентерального введения: неогемодез, гемодез, реополиглю-кин, реоглюман.

Методика энтеросорбции: навески сорбентов по 10-15 г разводят в 200 мл воды или физиологического раствора натрия хлорида и вводят в | просвет кишки. Зонд пережимается на 40-60 минут, а затем открывает­ся на свободный сток. Кратность процедуры 5-6 раз в сутки. Такая же методика используется при энтерсорбции парентеральными растворами. Углеродные сорбенты типа СКН следует применять по мере восстановле­ния двигательной активности кишечника, в противном случае возможно усиление его пареза. Интестинальная терапия в послеоперационном пери­оде дополняется назначением антиоксидантов - димексида и аллопурино-ла. Димексид является антисептиком с «транспортными» свойствами, что позволяет ему проникать в клетку вместе с молекулами лекарственных веществ. Энтерально димексид вводится в дозировке 250 мг/кг, аллопу-ринол - 5 мг/кг в 5% растворе димексида.

Сущность профилактической интубации состоит в предупреждении ранней спаечной и послеоперационной паралитической непроходимос-тей, несостоятельности межкишечных анастомозов и кишечных швов.

Показанием к каркасному дренированию служит спаечный процесс в брюшной полости с частыми рецидивами спаечной болезни и кишечной непроходимости. Обязательным условием для каркасного дренирования

302

являются выделение всей тонкой кишки от спаек и сращений, тотальная ее интубация, укладывание в виде 5-8 горизонтальных колец и длительное, до семи и более суток, нахождение зонда в просвете кишки.

Локализация назоинтестинального зонда в верхних отделах пище­варительного тракта может привести к рефлюксу тонкокишечного со­держимого в желудок, что способствует развитию эрозивного гастрита и повышает риск регургитации желудочно-кишечного содержимого в дыхательные пути- Такие осложнения возможны при дренировании од-нопросветным зондом. Применение назогастроэнтерального зонда, предназначенного для одновременного раздельного дренирования же­лудка и топкой кишки, позволяет избежать указанных осложнений.

В лечении кишечной непроходимости и перитонита применяется ки­шечный лаваж с последующим проведением энтеросорбции. Для его про­ведения используется двухпросветные назоинтестинальные зонды, ко­торыми дренируются начальные отделы тонкой кишки. Лечебный эф­фект достигается благодаря активной аспирации кишечного экссудата, который продуцируется преимущественно в начальных отделах тонкой кишки. В качестве диализирующей жидкости используются вода или сбалансированные солевые растворы. Фракционный диализ проводит­ся через 3-4 часа с разовым объемом диализирующей жидкости до 800 мл. Проточный диализ предполагает одновременное введение диализиру­ющей жидкости и постоянное аспирирование содержимого кишечника.

Относительными противопоказаниями для кишечного диализа явля­ются тяжелые водно-электролитные нарушения и гиповолемия, неустой­чивые показатели гемодинамики. Основная цель кишечного диализа сво­дится к механическому удалению токсичных веществ, подготовке кишки к эптеросорбции и продолжительность его не должна превышать двух су­ток.

Техника дренирования: осуществляется во время операции хирургом. Зонд длиной 2-2,5 м, одноканальный с внутренним диаметром 5-6 мм, имеет на протяжении 1-1,5 м множественные отверстия, а па конце оливу, которая облегчает манипуляции во время проведения через кишечник, но может травмировать слизистую носового хода, поэтому вначале зонд вво­дится через рот. Обычно трудности у хирурга возникают во время прове­дения зонда через привратник и 12-перстную кишку,

Важным моментом техники назогастральной декомпрессии кишечни­ка является защита дыхательных путей, т.к. дренирование начальных от­делов кишечника сопровождается излитием его содержимого через мно­жественные отверстия зонда в желудок, пищевод и ротовую полость. He-303

смотря на использование во время операции интубационных трубок с ман­жетами, попадание высокотоксичного инфицированного содержимого кишечника в полость рта, создает повышенную опасность развития аспи-рационного синдрома. Защита дыхательных путей достигается сле­дующим образом: вначале интубируется пищевод трубкой 10-11 размера, раздувается ее манжета, внутренний просвет трубки и зонд обрабатыва­ются вазелином. Зонд вводится через просвет введенной в пищевод труб­ки, наружный конец которой обеспечивает изливание содержимого ки­шечника наружу в почкообразный тазик у изголовья больного. Завершая введение зонда, хирург должен проконтролировать положение последне­го отверстия зонда. Для исключения заброса кишечного отделяемого оно не должно располагаться в желудке (рис. 108).

Рис. 108. Схема незоинтестинального дренирова­ния и защиты дыхательных путей.

В дальнейшем для выведения зонда через нос можно применить такой W прием: в носовой ход до ротовой полости проводится тонкий катетер, к | которому закрепляется наружный конец кишечного зонда и ретроградно извлекается. Большое значение имеет тщательная фиксация зонда, кото­рая обычно осуществляется к коже лица пластырем. У больных с непрог­нозируемым поведением возможна фиксация зонда с помощью лигатуры к крыльям носа.

Для повышения эффективности дренирования тонкого кишечника может использоваться декомпрессия различными вакуум-аспираторами. J

Обычно дренирование кишечника осуществляется в течение 4-5 дней т до полного восстановления его перистальтики. Чтобы избежать допол-

Jk 304 •

нительной травмы слизистой носа, зонд извлекается таким образом: с по­мощью шпателя и корнцанга захватывается зонд у задней стенки ротог-лотки, выводится из носовой в ротовую полость и, создавая периодически компрессию отсосом, удаляется из кишечника.

Осложнения: травмы слизистой носа с развитием кровотечения, на­рушение механизма откашливания с последующей обструкцией трахео-бронхиального дерева и угрозой нисходящей инфекции.

Профилактика осложнений: соблюдение техники введения и выве­дения зонда, обработка слизистых носоглотки местными анестетиками, масляными растворами, санация трахео-бронхиального дерева и рото­вой полости.

б) Дренирование через гастростому по Ю.М.Дедереру;

в) Дренирование через кишечную стому по И.Д.Житнюку (А.Ю.Сапожков, В.И. Никольский,1992).