3. Проводниковая анестезия

Обеспечивает блокаду нервных стволов или сплетений на их протя­жении. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности раз­личают пять видов проводниконой анестезии: стволовую, анестезию не­рвных сплетений, анестезию нервных узлов (паравертебральную), спи-нальную, эпидуральнуго. (М.И. Кузин, C.LU. Харнас, 1982). Оно дости­гается введением раствора анестетика в окружности нервов или сплете­ний (периневрально), или непосредственно под оболочки (эндоневрально). . Раствор анестетика вводят в небольшом объеме в ткани по проекции не­рвных элементов или под контролем зрения после обнажения крупных не­рвных стволов (при ампутациях). Анестетик прерывает проведение пото­ка импульсов по нервному проводнику и обеспечивает анестезию и релак­сацию мышц всей иннервируемой области. Ослабляет последствия пере­раздражения нервной системы при травмах или заболеваниях, нормализу­ет сосудистый тонус, окислительно-восстановительные процессы в зоне блокады.

При укусах ядовитыми змеями под влиянием блокады перестает на­растать, а затем ликвидируется токсический отек конечности. При вы­полнении проводниковой анестезии следует систематически проводить аспирационную пробу, чтобы не допустить попадания иглы и введения анестетика в кровеносные сосуды, расположенные рядом с нервами.

168

3.1. Проводниковое обезболивание пальцевых нервов по а.И.Лукашевичу-Оберсту

Показания: операции на пальце.

У основания пальца накладывают резиновый жгутик. Дистальнее его с тыльно-боковой стороны через тонкую иглу медленно послойно вводят Ъ-^ мл 1-2% раствора новокаина с обеих сторон в зоне основной фаланги. Модификация метода предусматривает введение 3-4 мл 1-2% раствора новокаина в межпальцевые промежутки.

Для профилактики болей от сдавливания (З.Ф. Нельзина, 1980) пред­лагают накладывать жгутик на предварительно обезболенный участок. Если к раствору новокаина добавлен адреналин, наложение жгута нео­бязательно (М.И. Кузин, С.Ш. Харнас, 1982).

Проводниковую анестезию пальцевых нервов целесообразно прово­дить проксимальнее деления общих пальцевых нервов. Уровень деле­ния соответствует линии, проведенной на тыле кисти от пястно-фалан-гового сустава I пальца к локтевому краю. На тыле кисти в межкостных промежутках через тонкую иглу обезболивается кожа. Через образовав­шийся желвак в сторону ладони продвигается длинная игла, впереди которой посылается 0,5-1% раствор новокаина, инфильтрующий тка­ни. В каждый межкостный промежуток вводится 15-20 мл раствора ново­каина.

3.2. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу (надключичный способ)

Показания: травма верхней конечности; оперативные вмешательства на верхней конечности у пожилых пациентов, а также у больных, кото­рым противопоказано общее обезболивание из-за сердечно-сосудистой или дыхательной патологии.

Больного укладывают на спину, голову поворачивают в противопо­ложную сторону. Над серединой ключицы определяют пальпацией пуль­сацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от нее располагаются ветви плечевого сплетения. Левым указательным пальцем кнаружи от се­редины ключицы вниз и кзади оттесняют подключичную артерию. После анестезии кожи у верхнего края ключицы иглу продвигают кзади вниз и кнутри под углом 30° до упора в I ребро. Отодвинув иглу чуть назад, направляют ее вдоль ребра кверху. Встреча конца иглы с нервным ство­лом проявляется в виде стреляющей боли («удар электрическим током») по ходу руки (об этом надо предупредить больного), на что больной отве-

169

чает двигательной реакцией. Раствор анестетика вводят только после на­ступления парестезии. Проверяют положение иглы. Если из ее просвета не появляется кровь, вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10-15 минут (рис. 53). В некоторых случаях остается без анестезии внутренняя поверхность кожи плеча, т.к. имеется соединитель­ная ветвь от межреберных нервов.

Рис. 53. Схема новокаиновой блокады плечевого сплетения. 1-1 реб­ро; 2 - точка введения инъекционной иглы; 3 - ключица; 4 - длинные ветви плечевого сплетения.

Для идентификации подключичной артерии можно использовать доп-ллеровский датчик кровотока, что делает надключичный доступ более безопасным и эффективным.

Осложнения: повреждение иглой подключичной артерии и вены, длительные двигательные параличи, некроз кожных покровов вслед­ствие применения высоких концентраций растворов анестетиков и со­судосуживающих средств (адреналина или норадреналина), поврежде­ние купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса.

Подмышечный доступ

Положение - лежа па спине с отведенной под прямым углом и роти-рованной кнаружи конечностью.

Иглу вкалывают в подмышечной впадине перпендикулярно к плече­вой кости, ориентируясь на пульсацию подмышечной артерии, и осторож-

170

но продвигая в глубину тканей, предпосылают ей струю раствора новока­ина. Сплетение лежит поверхностно. Эффективность обезболивания мо­жет быть оценена посредством электровозбуждения нервных стволов, что не только гарантирует качество анестезии, но облегчает поиск нервов (В.А.Михельсон,1985).

Простота и отсутствие осложнений, присущих надключичному дос­тупу, делают метод возможным в условиях амбулатории.