1Класс 2 класс 3класс 4 класс

1Степень 2 степень 3тепснь 4 степень

Рис. 85. Можно ожидать трудную оротрахеальную интубацию (III или IV ст.), если перед операцией в процессе осмотра полости рта больного в положении сидя нельзя увидеть некоторые структуры глотки (III или IV класс). По Дж. Э. Морган-мл., М.С.Михаил, 1998).

2 степень: видна только задняя комиссура голосовой щели, что иногда затрудняет выполнение интубации. Надавливание на шею значительно улучшает обзор голосовой щели.

3 степень: голосовая щель не просматривается, иногда виден лишь надгортанник. Интубация может быть довольно трудной.

4 степень: не удается увидеть даже надгортанник. Интубация невоз­можна без применения специальных методик. При нормальных анато­мических соотношениях подобная ситуация очень редка и встречается при врожденных и других аномалиях.

Выполнение трудной интубации

При прогнозировании трудной интубации необходимо предусмотреть

возможности квалифицированной помощи, применения специальных тех­нических приемов, приспособлений, специфических (редких) методик ин­тубации (интубация в сознании, применение ларингеальной маски, инту­бация с помощью ларинго-бронхоскопа, ретроградная интубация, приме­нение обтураторов, воздуховодов и др.). Некоторые из них уже приведе­ны выше, осветим кратко другие, наиболее часто используемые при вы­полнении трудной интубации приемы и методы.

239

а) Эластические бужи, проводники.

При плохой видимости или отсутствии видимости голосовой щели бужи и проводники широко используют для проведения интубационной трубки. Буж из пластмассы вслепую или под контролем прямой ларингоскопии вводят за голосовую щель. а затем по нему проводят интубационную труб­ку. Бужи и проводники из волоконно-оптического материала при соедине­нии с источником света позволяют определить их попадание в трахею по появлению чрескожного свечения трахеи, которое будет отсутствовать при попадании в пищевод.

Металлические проводники чаще используются для проведения гиб­ких армированных трубок, а также для моделирования изгиба кончика трубки при ограниченной видимости голосовой щели. Во избежание травмы трахеи копчик ригидного проводника не должен выступать за конец интубационной трубки.

б) Применение инту опционной трубки меньшего диаметра. При безуспешной попытке интубации ее нередко легко удается вы­полнить трубкой меньшего диаметра. У взрослых иногда применяют трубки с внутренним диаметром 7 мм или даже 6 мм. Для проведения кратковременной ИВЛ они могут быть достаточны. Если манжеты этих трубок не обеспечивают достаточной герметичности, с помощью бужа. проводника или катетера для отсасывания можно вновь иптубировать больного трубкой большего диаметра.

в) Интубация с помощью фиброскопа.

Эту методику можно выполнить как под местной, так и под общей анестезией. Фибробронхоскоп вводят в просвет эндотрахеальной трубки (размер 8 и более), после того. как трубка вслепую (через рот или нос) или под контролем ларингоскопии достигает рото- носоглотки, которая очи­щается электроотсосом от слизи. При интубации в сознании один из кана­лов бронхоскопа можно использовать для проведения местной анестезии «орошением по мере продвижения». После идентификации голосовых свя­зок и надгортанника фиброскоп вводится в трахею, а затем и эндотрахе-альиая трубка, соскальзывая по нему, как проводнику, проникает в тра­хею.

г) Интубация ретроградным методом.

В условиях легкой премедикации путем чрескожной пункции перстне-щитовидной мембраны в трахею вводят 2-4 мл 2% раствора лидокаина, проводят поверхностную анестезию ротоглотки. Затем под местной анес­тезией производят небольшой поперечный разрез кожи над перстневид­ным хрящом. Через разрез и перстне-щитовидную мембрану в трахею вво-

240 - |

дится игла Туохи, что подтверждается аспирацией воздуха в шприц с фи­зиологическим раствором. Шприц удаляется и через просвет иглы, откло­нив ее павильон вверх, в глотку проводится гибкий проводник (эпиду-ральный катетер, нейлоновая леска). Больной выплевывает его из рта или конец проводника извлекается из ротоглотки с помощью инструмента. Иглу Туохи удаляют. По проведенному проводнику, удерживая его за 2 конца с натяжением, вначале проводится достаточно жесткий катетер для отсасывания, затем по катетеру вводится интубационная трубка. После упора конца трубки за голосовой щелью в проведенный чрескожно про­водник, последний около кожи срезается. Вначале глубже в трахею про­водится катетер для отсасывания, после чего по нему глубже в трахею вводится интубационная трубка.