1.4.2.1. Нижняя трахеостомия

Хирург располагается слева от больного. Вертикальный разрез дли­ной 6-8 см проводят по средней линии от грудинной вырезки вверх. Он ускоряет выполнение операции. Некоторые хирурги предпочитают по­перечный разрез кожи на уровне II-III кольца трахеи. При его использо­вании уменьшается возможность инфицирования тканей выделениями из канюли. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и соб­ственную фасции шеи. В надгрудинном клетчаточном пространстве сме­щают вниз к грудине яремную венозную дугу, защищая ее крючком. По зонду рассекают третью фасцию шеи и края ее разреза вместе с длинными мышцами гортани крючками разводят в стороны, обнажая претрахеаль-ное пространство. Клетчатку перед трахеей проходят тупым путем, сме­щая в сторону а. и v. thyreoidea ima. Ранение этих сосудов, особенно арте­рии, дает сильное кровотечение, а повреждение вен шеи может сопровож­даться воздушной эмболией. В нижнем углу раны может прилежать плече-головпой ствол, повреждение которого бывает смертельным.

Бескровно разделяя ткани, достигают стенки трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Необходимо постоянно контролировать пальцем по­ложение трахеи, чтобы она не сместилась в сторону. Тупым крючком пе­решеек отодвигают вверх. Обнажают 2-3 кольца трахеи. Чрезмерно ске-летировать трахею не рекомендуется, чтобы не нарушать кровоснабже­ние ее хрящей.

Однозубыми крючками фиксируют трахею, для чего вкалывают в нее между кольцами два крючка по бокам от средней линии или одним из крюч­ков подхватывают перстневидный хрящ. Если трахеотомических крюч­ков нет, кольцо надо прошить двумя шелковыми лигатурами, которые служат держалками.

Хирург берет в правую руку скальпель, укладывая на боковую по­верхность лезвия указательный палец с таким расчетом, чтобы свобод­ным от пальца был лишь копчик ножа протяжением не более 1 см. То же можно обеспечить обматыванием лезвия скальпеля марлей. Это делает­ся для того, чтобы случайно не рассечь заднюю стенку трахеи. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение и осушают операционную рану.

250

Быстрым движением скальпеля рассекают 2-3 кольца трахеи, не по­гружая копчик его более, чем на 0,5-1 см (опасность повреждения задней стенки трахеи и пищевода). В раскрытую трахеорасширителем или кро­воостанавливающим зажимом Бильрота рану трахеи вводят трахеотоми­ческую канюлю. У детей целесообразнее использовать кровоостанавли­вающий зажим типа «Москит». Трахеорасширитель или зажим удаляют. Во избежание повреждения хрящевых колец при введении канюли щиток ее вначале должен находиться в сагиттальном направлении. Только пос­ле того, как конец канюли войдет в трахею, щиток ее переводят во фрон­тальную плоскость. Канюля свободно проводится кзади и вниз, достигая щитком уровня кожи (рис. 89).

При правильном положении канюли дыхание приобретает харак­терный свистящий оттенок, становится ровным, асфиксия устраняется. При вскрытии трахеи может возникать кашлевой рефлекс из-за раздра­жения слизистой, что свидетельствует о сквозном рассечении передней стенки. Для его подавления целесообразно ввести в трахею несколько капель 2% раствора лидокаина.

Рис. 89. Трахеостомия:

А- положение больного с запрокинутой головой;

Б- варианты оперативного доступа к трахее;

В - место разреза трахеи: 1 - коникотомия, 2 - верхняя трахеостомия, 3 - нижняя трахеостомия;

Г - этапы трахеостомии: 1 - рассечение белой линии шеи, 2 - линия рас­сечения нерстнс-щитовидной связки (внутренностной фасции шеи), 3 - верхняя трахеостомия, рассечение колец трахеи, смещение перешейка щитовидной железы вни^, 4~ расширение отверстия трахеорасширите­лем, введение канюли, 5 - фиксация канюли тесемками на шее.

251

Рану ушивают. Канюлю фиксируют полосками марли, подвязанными к ушкам ее щитка и обведенными вокруг шеи. Узел должен легко развязы­ваться.

У больных, нуждающихся в длительной реанимации и канюленоси-тельстве, В.Г. Зенгер и А.Н. Наседкин (1991) рекомендуют подшивать края кожной раны к краям рассеченной трахеалыюй стенки отдельны­ми швами из хромированного кетгута или викрила.

Некоторые хирурги предпочитают горизонтальный разрез трахеи между кольцами по В-И. Воячеку. Его разумнее употреблять у больных с короткой и толстой шеей. Сделать трахеостомию в раннем возрасте не так легко, т.к. трахея мала, а расширенные вены и малое операцион­ное поле еще более увеличивают трудность трахеостомии.

Капюля, слишком низко введенная в трахею, выскальзывает из нее и застревает нижним концом в мягких тканях шеи, а место разреза дыха­тельного горла может оказаться за грудиной после возвращения трахеи в нормальное положение, когда шея будет согнута.

Следует учитывать, что у детей первых лет жизни трахея короткая. Поэтому трахеостома не должна располагаться ниже IV кольца трахеи, т.к. дистальпым концом трахеостомической трубки может травмиро­ваться «шпора» трахеи (Р.Н. Калашников, Е.Н. Мышкин, Б-М. Байра-мов, 1983).