4.2. Футлярная блокада предплечья

Положение больного -как при блокаде плеча.

В передние и задние футляры мышц в средней трети вводят по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, обходя просвечивающие подкож­ные вены. Иглу проводят перепендикулярно к коже на глубину 2-3 см. Ощущение преодоления легкого сопротивления свидетельствует о про­коле фасции.

178

4.3. Футлярная блокада бедра

С помощью тонкой иглы раствором новокаина создают желвак в коже наружной поверхности бедра в средней его трети. Затем длинной иглой достигают бедренной кости, посылая впереди ее 150-180 мл 0,25% pa-. створа новокаина. Раствор омывает кость и под давлением проникает в рыхлую ткань перегородок футляров, блокируя нервы.

4.4. Футлярная блокада голени

С наружной и внутренней стороны большеберцовой кости, отступая от нее на 2 см, после обезболивания кожи вводят по 80-100 мл 0,25% раствора новокаина в фасциально-мышечные футляры сгибателей и раз­гибателей стопы.

Ошибки и опасности: прокол подкожных вен, особенно на предпле­чье и голени может привести к образованию гематом. Опасно вводить раствор новокаина в задние футляры из переднего прокола. Следует из­бегать повреждения надкостницы, крупных сосудов и нервов, учиты­вать их расположение.

4.5.Анестезиологическое обеспечение в офтальмохирургии

Основываясь на концептуальных положениях офтальмо-анестезиологии, которые требуют: 1) обеспечить безопасность больно­го и максимальную адекватность анестезии в условиях клинико-физио-логического мониторинга, 2) создать благоприятные условия для рабо­ты офтальмохирурга, А.И. Логисом и соавт., 1999 г. разработан, апро­бирован и внедрен в клиническую практику алгоритм анестезиологи­ческого пособия в офтальмохирургии взрослых. В основе его - регионарная анестезия в виде классической ретробульбарной блокады (РББ) и совре­менной крыло-орбительной блокады (КОБ).

КОБ проводится подскуловым доступом но Braun (В.А. Шаак, 1928 г.), который модифицирован в МНТК «Микрохирургия глаза» (Ю.Ф. Коваленко, 1991 г.). Блокадой крылонебного и цилиарпого ган­глиев обеспечивается наиболее полное прерывание ноцицептивной им-пульсации с глаза и орбиты. Добавление к местным анестетикам морфина и (или) клофелина, пентамина усиливает блок и способствует нормали­зации гемо- и гидродинамики глаза, исключая при этом необходимость дополнительной коррекции гемодинамики вазоактивными препаратами. КОБ имеет преимущество перед РББ, среди которых - более эффективный ганглионарный блок и отсутствие осложнений для глаза из-за проведения блокады внеорбитальным доступом.

179

Техника выполнения крылонебно-орбиталыюй блокады (КОБ) по ме­тодике МНТК «Микрохирургия глаза»:

Положение больного на спине, голова повернута в противоположную сторону. В области угла, образованного скуловой дугой и венечным от­ростком нижней челюсти, по переднему краю жевательной мышцы осуще­ствляется вкол иглы длиной не менее 6 см. Далее она продвигается вглубь:

внутрь, вверх под углом 60° к поверхности кожи щеки с направлением кончика иглы на наружный край орбиты. На глубине 4-5 см появляется чувство «провала» и снижение сопротивления движе­нию иглы. Это означает попадание её в крылонебную ямку. Убедившись в отсутствии крови, из шприца вводят 2/3 анестезирующей смеси. Угол наклона иглы изменяется до 30° - она направляется на зрачок глаза на глубину около 1 см. Второй «провал» иглы означает выход в нижие-орби-тальнуго щель. Убедившись в отсутствии крови, вводят оставшуюся 1/3 анестезирующей смеси, которая диффундирует в полость орбиты. В каче­стве анестетика использовался 2% раствор лидокаина - 4 мл (80 мг) с до­бавлением дополнительных препаратов в зависимости от характера опе­рации и состояния глаза: а) для усиления регионарного блока - опиаты (морфин 5-10 мг или фентанил 0,05 мг); б) с целью гипотонии глаза и уси­ления анестезии - адреноблокатор клофелин 0,05-0,1 мг; в) для расши­рения зрачка и ганглполитического эффекта с потенцированием действия анестетика и гипотонии глаза - ганглиолитик пентамин 15-25 мг.

Рнс.56. Схема крылонебноорбитальной блокады по методике МНТК «Микрохирургия глаза».

180

факторы операционного риска (опасность развития осложнений во время операции): 1) исходное внутриглазное давление выше 30 мм 2) опе­рация на фоне острого или затянувшегося приступа глаукомы; 3) под­вывих хрусталика с повышением внутриглазного давления; 4) комби­нированная операция (антиглаукомная с экстракцией катаракты) 5) «единственный» глаз в функциональном или анатомическом пони­мании; 6) миопия высокой степени; 7) наличие в анамнезе тяжелого ос­ложнения при операции на другом глазу; 8) сопутствующее соматичес­кое заболевание (дисциркуляторные церебральные нарушения 2-3 сте­пени). ухудшающее гемо- и гидродинамику глаза; 9) нарушения психи­ки, судорожный синдром, выраженная эмоциональная неустойчивость, препятствующие спокойному поведению больного на операцион­ном столе.

Факторы анестезиологического риска (опасность развития анесте­зиологических осложнений, угрожающих жизни больного): 1) сопут­ствующая соматическая патология с функциональными нарушениями 2-3 степени или органическими поражениями жизненно важных орга­нов (сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда с нарушения­ми ритма или недостаточностью кровоообращения, церебральные нарушения 2-3 степени, гипертоническая болезнь 2-3 стадии, бронхиаль­ная астма, нарушение функции печени и почек, ожирение 2-3 степени и др.); 2) больные старше 70 лет с множественной возрастной патологи­ей основных органов и систем; 3) экстренная операция у необследован­ных больных; 4) анатомические особенности, затрудняющие проведе­ние общей анестезии.