7.4. Система фінансування видатків на охорону здоров'я.

К

Інституційні засади управління фінансами охорони здоров’я

онституцією України закріплене право на медичну допомогу, надання державою медичних послуг. Діяльність держави на ринку медичних послуг є обов'язковою умовою розвитку і функціонування будь-якої системи медичного обслуговування. В тім, необхідним структурним засобом для правильного розподілу ресурсів є досконалий конкурентний ринок, де постачальники і споживачі діють раціонально на підставі повної та достовірної інформації. Для цього існує необхідність у створенні моделі організації фінансів охорони здоров’я, яка б поєднувала принципи державного і ринкового господарювання, одночасно забезпечуючи доступність, справедливість, рівність, економічну раціональність та ефективність медичних послуг.

Діюча модель організації фінансів охорони здоров’я в Україні характеризується двоїстим характером послуг охорони здоров’я, який полягає у поєднанні суспільних благ з індивідуальними, що є основною причиною існування протиріч у відносинах з державою. Протиріччя в організації фінансів охорони здоров’я переважно виникають при розподілі частини ВВП на користь галузі та при розподілі видатків між ланками бюджетної системи; між суб’єктами господарювання при розподілі, новоствореної вартості, пов’язаної з необхідністю участі суб’єктів господарювання та громадян у формуванні фінансових ресурсів галузі, а також у середині галузі та між окремими медичними установами через існування бюджетних обмежень, які визначаються кошторисним механізмом фінансування. Частка видатків на охорону здоров’я відносно ВВП залишається значно (37% у 2012р.) нижчою ніж витрати європейським країн на цю галузь і не відповідає рекомендаціям Всесвітньої організації охорони здоров’я у розмірі 6-10 відсотків від ВВП. Втім, у секторі охорони здоров’я для України характерні вища сума матеріально-технічних засобів у системі охорони здоров’я на 100000 осіб порівняно з країнами, які недавно стали членами ЄС та країнами ЄС загалом. В Україні більша кількість лікарень, ліжок, лікарів, медсестер та медичного персоналу. Це поєднується з надто тривалим перебуванням хворих у державних лікувальних закладах, що пов’язане з низьким рівнем їх обслуговування. Внаслідок необхідності утримання неефективної мережі та численного персоналу залишається мало коштів, які можна спрямувати на підвищення кваліфікації медичного персоналу, придбання медичних матеріалів, ліків, оновлення обладнання та лабораторій. Відбувається не регульоване і неконтрольоване зростання цін на медичні послуги. Власні виплати (офіційний збір з пацієнтів, купівля ліків за межами лікарень, неофіційна плата, вартість перевезень, харчування та проживання.) становлять від 2,3 до 3 відсотка ВВП. Власні виплати громадян призводять до нерівності в доступі до послуг охорони здоров’я в Україні. Обсяг і ймовірність прямого фінансування коштом власних виплат населення істотно зростає з рівнем спеціалізації послуг охорони здоров'я. Надавачі медичних послуг домагаються високих власних виплат від своїх клієнтів частково для того, щоб компенсувати низькі та некоректно регламентовані бюджетні видатки на сферу охорони здоров’я.

Одним із напрямів вирішення деяких проблем у системі охорони здоров'я є реформування політики щодо заробітної плати в цій сфері. Нинішні рівні заробітної плати не стимулюють медичних працівників до надання послуг ефективної і якісної медичної допомоги. Необхідно дозволити органам місцевого самоврядування визначати заробітну плату різних категорій лікарів і забезпечувати додаткові стимули до підвищення якості надаваних послуг. Наприклад, в окремих сільських місцевостях може бракувати достатньої кількості лікарів первинної допомоги і відповідне підвищення рівня заробітної плати може допомогти залучити лікарів з інших місцевостей. Відповідно слід провести реструктуризацію розподілу фінансування між областями: формування бюджетів в окремих лікарнях. Проте, не виправлення недоліків системи, поліпшення ситуації у сфері охорони здоров’я та кращий фінансовий захист населення непосильних видатків у разі хвороби навряд чи зможуть мати місце.

Дорогим і непродуктивних підходом у системі надання послуг охорони здоров’я в Україні є орієнтація на спеціалізацію. Лікарі, що надають первинну медичну допомогу становлять лише близько чверті всіх працюючих лікарів, тоді як лікарі загальної практики складають менш ніж 2 % від загальної кількості лікарів.

В Україні відсутнє чітке розмежування між первинним і вторинним рівнями охорони здоров’я. В Україні бракує законодавчо визначеної і підзвітної системи профілактичної медицини. За статистичними даними пацієнти спершу йдуть до лікарів-спеціалістів, 60 відсотків випадків, 40 відсотків - до лікарів первинної ланки. Однак більш ніж у половині випадків таких прямих відвідувань пацієнти потрапляють не до тих спеціалістів, яких вони потребують, відповідно не завжди надається медична допомога, яка відповідає стану пацієнта. З прийняттям “Концепції розвитку системи фінансового забезпечення у сфері охорони здоров’я” і Постанови Кабінету Міністрів України “Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я” стало важливим кроком у напрямку реорганізації первинної допомоги на принципах сімейної медицини. Однак, зміцнення профілактичної функції системи охорони здоров'я, інтеграції сімейної медицини з вищими рівнями медичної допомоги потребує виконання ще значної роботи. Адже більша частина бюджетних видатків на охорону здоров'я спрямовується до лікарень (70 відсотків виділених коштів), спеціалізованих медичних закладів приблизно 14 відсотків, а 14 відсотків спрямовується фельдшерсько-акушерським пунктам.

Системою охорони здоров’я в Україні керує Міністерство охорони здоров’я України (МОЗ) на яке накладено відповідальність за формування національної політики у сфері охорони здоров’я. Міністерство керує окремими спеціалізованими установами охорони здоров’я, координує діяльність своїх структур на регіональному рівні, адміністративно поділеному на 24 області, Автономну Республіку Крим (АРК) та два міста із спеціальним статусом – Київ, Севастополь. У 24 областях і містах Києві та Севастополі є департаменти (управління) охорони здоров’я (які є прямими підрозділами МОЗ), а АРК має спеціальне міністерство.

У свою чергу, регіональні підрозділи координують роботу підпорядкованих їм органів у районах і містах – на другому рівні місцевого самоврядування та в селах - на третьому рівні у рамках ієрархічної системи (рис. 14). Незважаючи на те, що більша частина закладів охорони здоров'я перебуває у власності органів місцевого самоврядування різного рівня і видатки у цій сфері здійснюються через органи місцевого самоврядування, ця ієрархічна структура із жорстким централізованим контролем зберігається.

Рис. 16. Структура системи охорони здоров’я України та розподіл відповідних адміністративних повноважень.

Регуляторні функції у сфері охорони здоров’я зосереджено на загальнодержавному рівні – Міністерстві. Міністерство охорони здоров’я відповідальне за акредитацію державних і приватних закладів охорони здоров’я, надання ліцензій професійним медичним працівникам фармацевтичних препаратів. Міністерство охорони здоров’я визначає також обсяг фармацевтичних продуктів, які можуть закуповувати державні установи.

Держава надає і фінансує переважну більшість профілактичних і лікувальних послуг охорони здоров’я, використовуючи для цього загальні бюджетні надходження і місцеві органи влади всіх рівнів. Участь приватного сектора у наданні послуг охорони здоров’я мінімальна. Існує кілька невеликих систем страхування від захворювань, впроваджуваних великими державними підприємствами. Свої власні заклади охорони здоров’я, які надають послуги, мають міністерства оборони, транспорту і зв’язку та внутрішніх справ. Є також кілька невеликих приватних програм страхування, які діють на основі договорів, укладених з наявними в Україні нечисленними приватними лікарнями. Ці програми охоплюють дуже незначну кількість осіб, і пов’язані з ними видатки невеликі у контексті державної системи охорони здоров’я в Україні.

Отже, інституційний механізм управління фінансами охорони здоров’я характеризується неврівноваженістю функцій Міністерства охорони здоров’я, яке виступає органом виконавчої влади, надавачем медичних послуг, видає нормативно-правові акти, що мають законну дію, веде ліцензійну діяльність і проводить атестаційно-акредитаційну політику, є головним розпорядником бюджетних коштів і водночас є платником. Натомість у Міністерства охорони здоров'я відсутня єдина стратегія реформування системи надання населенню медичних послуг, реформування інституційного, організаційно-економічного механізму управління охороною здоров'я та її фінансовим забезпеченням. Як наслідок, існують протиріччя між зростаючими потребами у високоякісній медичній допомозі та можливостями її забезпечення за рахунок бюджетних коштів.

Нормативний метод управління охороною здоров’я в Україні.

Система охорони здоров’я України страждає від неефективності системи управління, фінансування та надання медичних послуг через нормативи, встановлені МОЗ, які накладають обмеження на постачання медичних послуг. Ці нормативи детально визначають кількість лікарів, медсестер, допоміжного персоналу на кожному місцевому адміністративному рівні і ґрунтується на кількості лікарняних ліжок. Кількість лікарняних ліжок характеризує лікарняні місця та інші параметри мережі медичних закладів. Прикладами таких нормативів можуть бути вимоги щодо того, що на 25 ліжок в обласних лікарнях має припадати один терапевт, на 20 ліжок у районних лікарнях - один акушер-гінеколог та на 500 кв.м – одна прибиральниця. У таблиці 15 подається кількість ліжок, необхідну для того, щоб відділення могло взяти на роботу одного лікаря.

Кількість ліжок в лікарні є розрахунковим показником відповідно до рівня соціально-економічного, демографічного, культурного розвитку адміністративної території. Для визначення планової кількості лікарських ліжок вихідними показниками є: чисельність жителів – 110000 чоловік; кількість госпіталізованих впродовж року; баланс робочого часу функціонування одного ліжка в рік; середня тривалість перебування хворого у лікарні; оборот одного ліжка.

Таблиця 16