Задачи к экзаменационному билету № 40

1. Больной Ф., 36 лет, поступил в стационар по направлению скорой помощи по поводу нарастающей одышки инспираторного характера. В анамнезе частые ангины.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, эластичные, сухие. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Границы сердца: левая по среднеключичной линии, правая – на 2,0 см от правого края грудины, верхняя – нижний край 1 ребра. Аускультация сердца – I тон усилен, протодиастолический шум на верхушке с пресистолическим усилением, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание везикулярное, в нижних отделах – влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, отеков нет.

Клинический анализ крови эр. 4,2х10¹²/л, Гемоглобин 139 г/л, ЦП - 0,97, лейкоциты 7,5х10⁹/л, п.-4%, с.-75%, э.-1%,б.-0%, лимф.-16%, мон.-4%, СОЭ-34 мм час. Биохим.ан.крови: АлАТ-37мкмоль/л, АсАТ-40мкмоль/л, мочевина-6,9 ммоль/л, креатинин-0,09 ммоль/л, билирубин-18 мкмол/л ( п.-4, н-14), К-4,85 ммоль/л, Na-145,5 ммоль/л, КФК – 88 Е/л, ЛДГ - 38 ммоль/л, холестерин - 5,1 ммоль/л, бета-липопротеиды – 3,9 г/л, СРБ – отр.

Коагулограмма - ПТИ - 87%, время рек. крови -120", фибриноген - 2 г/л.

Анализ мочи - соломенно-желтая, кислая, уд. вес 1021, белок - 0, сахар - 0, лейк. 0-1 вп/зр.,эпит.пл.-0-1 в п/зр, эритр.- нет

ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС 96 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого предсердия и правого желудочка.

Рентгенограмма грудной клетки – в легких без очаговых и инфильтративных изменений, синусы свободны, корни структурны, признаки венозного застоя, сердце с увеличением правого желудочка и левого предсердия, выбухает дуга легочной артерии.

Предварительный диагноз. Какая будет Ваша тактика. Дифференциальный диагноз при диастолических шумах в сердце.

2. Больная М., 42 года, за 5 дней до заболевания приехала из Таджикистана. Заболела остро: высокая температура, головная боль и боли во всем теле. На 10-й день больная госпитализирована с диагнозом "токсический грипп". Состояние было тяжелым все дни. Держится высокая температура (40С), разлитая головная боль, бессонница, бред, галлюцинации. Бледность кожных покровов, выраженный негативизм. На коже живота, единичные розеолы. Язык сухой, с отпечатками зубов, покрыт коричневым налетом. Живот вздут, пальпируются увеличенные печень и селезенка. Брадикардия, гипотония, глухие тоны сердца.

1. Предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. Лечение.

3. При проведении периодического медицинского осмотра мясообвальщиков колбасного завода у одного из рабочих отмечены жалобы на боли в мышцах верхних конечностей, отечность суставов кистей, повышение чувствительности к холоду, периодические судороги в мышцах предплечья. Движения в правом плечевом суставе болезненные. Боли в руках беспокоят на работе и после нее. Работа заключается в разделке мясных туш, поступающих из холодильника в замороженном виде. Разделка производится вручную, ножами.

При осмотре отмечены небольшая атрофия мышц проксимального отдела правого плеча, особенно дельтовидной мышцы, сглаженность контура правого плечевого сустава. Отведение и ротация плеча ограничены из-за болезненности. Надавливание на нервные стволы предплечья и пальпация мышц плечевого пояса болезненны. Кисти цианотичные, холодные на ощупь, гипергидроз ладоней. Определяется тугоподвижность межфаланговых суставов. Концевые фаланги отечны, рисунок кожи сглажен. Равномерное снижение температурной и болевой чувствительности до середины предплечий. Холодовая проба отрицательная. Вибрационная чувствительность не изменена. Со стороны внутренних органов – без особых отклонений.

Анализ крови: Hb – 164 г/л, эр. – 4,5  10¹² /л, лейкоциты - 6,2  10⁹ /л, СОЭ – 6 мм/ч.

С – реактивный белок –отрицательный. На рентгенограмме плечевых суставов определяются участки склероза и резорбции в области большого бугра плечевой кости.

Сформулировать диагноз и экспертное заключение о трудоспособности больного.

Председатель ГАК, профессор В.В. Гриценко