4.Пахов.Грыжи. Виды.Сим-ка.Диф.Д-ка врожд. И приобрет.Грыж.Леч.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых

брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы

тела или в другую полость.

Паховые грыжи по частоте занимают первое место, составляя около 75% от общего количества больных с грыжами. Встречаются они преимущественно у мужчин (10:1), что обусловлено анатомическими особенностями паховой области у них. В хирургии детского возраста паховые грыжи наблюдаются еще чаще, составляя 92-95% от всех вентральных грыж.

Границы: св – линия, соедин-я передние верх.ости подвздош.костей, сн – пахов.связка, мед-наруж.край пр.м.живота, Пах.канал: перд.стенка-апоневроз наруж.косой мышцы живота, верх.ст – ниж.край внутр.косой и поперечной м. живота, нижняя-пахов.связкой, зад.ст-попереч.фасция. через него у жен – круг.связка матки, у муж.-семен.канатик.

Виды:

1.по типу: Различают косые (латеральные) и прямые (медиальные) паховые грыжи. Гораздо реже встречаются надпузырные грыжи. Косые паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными, прямые - всегда приобретенные.

2. по локализ: односторонние,двусторонние.

3.по стадиям развития: а) начинающиеся(при которой мешок определяется только в паховом канале),б) грыжа пах.канала, или канальная грыжа(дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала), в)полная косая грыжа, г)пахово-мошоночная(грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы),д)гигантская.

4.по течению: осложненная (ущимление, копростаз, воспаление) и неослажненная (вправимая и невправимая)

5. по сложности: простая, переходная, сложная.

Симптоматика: * чувство тяжести в животе, появление в паховой области меняющегося в размерах вздутия, исчезающего в лежачем положении;

* возникновение боли в области грыжи после поднятия тяжестей или напряжения; * чувство неудобства при ходьбе.

Симптомы паховой грыжи могут проявиться неожиданно или развиться постепенно.

* Симптом кашлевого толчка. Пациент укладывается и грыжа вправляется. Врач надавливает на глубокое паховое кольцо (на 1 см выше середины паховой связки) и просит пациента покашлять. Если грыжа появилась медиальнее точки надавливания, вероятно, она прямая. Если грыжа не появилась, прекратите давление и вновь попросите пациента покашлять. Если она появилась, вероятно, она косая.

* При небольших грыжах различить прямую и косую грыжу можно, инвагинируя мизинцем кожу мошонки в паховый канал. Попросите пациента покашлять. При косой грыже толчок ощущается кончиком пальца, а при прямой — подушечкой. Фактически же отличие лишь академическое, так как на операции внимательно осматриваются места выхода обоих типов грыжи.

- Паховые грыжи малых размеров могут не причинять никаких неудобств и болезненных ощущений. - При длительном существовании грыжи, больших её размерах, а также при скользящих и рецидивирующих формах боль в нижних отделах живота или в паху беспокоят постоянно. Иногда она отдает в поясницу и крестец. - Возможны запоры. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. - При скользящей грыже мочевого пузыря присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лобком, исчезающие после вправления грыжи. - У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи.

Лечение. Наличие паховой грыжи является показанием к оперативному лечению. Способов восстановления и реконструкции брюшной стенки при паховых грыжах предложено более 200. Условно их можно разделить на три группы:1. Методы укрепления передней стенки пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. В эту группу входят способы Ру, Ру-Оппеля, Краснобаева. Применяются они при неосложненных паховых грыжах в детском возрасте.2.Методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (способы операции Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского и др). 3.Методы герниопластики, связанные с укреплением задней стенки пахового канала и перемещением семенного канатика. В эту группу входят способы Бассини, Кукуджанова, Мак-Вея, Шулдайса, Постемпского и др.

Способ Жирара. Пластика пахового канала производится путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика. Затем к пупартовой же связке подшивают внутренний листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Поверх него пришивают наружный листок апоневроза, создавая таким образом апоневротическую дупликатуру. Формируют наружное отверстие пахового канала так, что­ бы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Накладывают швы на кожу.

Способ Спасокукоцкого. Отличается от способа Жирара тем, что к паховой связке подшиваются одновременно (одним швом) внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем так же создается дугошкатура из листков апоневроза.

Способ Кимбаровского (швы Кимбаровского) обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей

Способ Мартынова. Этапы операции такие же, как при способе Жирара. Пластику производят путем подшивания внутреннего листка апоневроза косой мышцы живота к пупартовой связке с последующим формированием дупликатуры из апоневроза.

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают

в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение

глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком).

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых

грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе

с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают

к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза

наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского (рис. 7). Этот способ герниопластики заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. К лобково-подвздошному тяжу и пупартовой связке подшивают четыре анатомических слоя: апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю и поперечную мышцы, поперечную фасцию, захватывая их в один шов. В первые медиальные швы захватывают край влагалища прямой мышцы живота, подшивая его к верхней лоб­ ковой связке. Под семенным канатиком формируется и дупликатура из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Вновь созданный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении так, чтобы его наружное отверстие находилось несколько латеральное по отношению к внутреннему отверстию. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную клетчатку и кожу.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным,то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90 %), но они бывают и у взрослых (около 10—12 %).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая — через внутреннюю. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного

отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.