5.Рубцовые сужения пищев.Клин.Д-ка.Показ.К консерват. И операт.Лечению

Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода. Они могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода.

Клиническая картина и диагностика. Основной симптом стриктуры пищевода

— дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболевания.

Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение прогрессирует,

выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушье.

Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является

обтурация его пищей. Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечением пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хронические воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.

Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгенологического и эзофагоскопического исследования. Эти исследования позволяют определить степень сужения.

Лечение. Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического

ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению

90—95 % больных.

Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактический

характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже

развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами

пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический проводник,

по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность перфорации

пищевода. Противопоказаниями являются продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Для достижения стойкого клинического эффекта лечение бужированим необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев. Применяют следующие виды бужирования: 1) "слепое", нерентгено-

контрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического

контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по

металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа;

4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное.

Чаще всего лечение проводят с помощью

специального набора рентгеноконтрастных полых бужей. Если буж проходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически

расположенной стриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении, когда возникают затруднения при

проведении проводника. "Бужирование без КОНЦа" Применяют при наличии гастростомы у больных с трубчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К прочной нити, введенной через рот и выведенной через гастростому, прикрепляют оба конца эластичной трубки.

Образуется "кольцо", часть которого составляет трубка. На время бужирова-

ния, потягивая за нижнюю, выведенную через гастростому нить, ее проводят

через суженный участок и оставляют на несколько часов. Затем трубку

выводят наружу через гастростому и оставляют до следующей процедуры бу-

жирования. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее, легче

переносится больными.

У некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода

может вызвать обострение эзофагита. Опасным осложнением является

прободение пищевода и развитие медиастинита.

Показания к операции: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2)неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3)быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований;

4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований.

При тяжелом истощении организма больного, наличии противопоказаний

к бужированию или оперативным вмешательствам в качестве первого

этапа больным накладывают гастростому для питания.

Выбор метода операции производят, учитывая возраст и общее состояние

больного, локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства

больных выполняют одноэтапные пластические операции, при сегментарных стриктурах — различного рода локальные пластические операции.

При поражении пищевода на большом протяжении производят

трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе (без

торакотомии) и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой

кривизны желудка или толстой кишки. Трансплантат проводят через заднее

средостение (на место удаленного пищевода) на шею и накладывают анастомоз

между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или толстой

кишкой. Этот тип операции легче переносится больными. Он менее

травматичен, так как не вскрывается плевральная полость, исключается

опасность тяжелых внутриплевральных и легочных осложнений, связанных

с расхождением швов внутриплевральных анастомозов.

К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ранее

2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется степень

рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся

рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета консервативными

методами.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА