4.Рак мж.Этиология.Классиф.Хар-ка отд.Форм. Атипичн.Формы.Хир.Лечение.

- Это злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков и долек железы.

Этиология: Причиной, способствующей развитию рака молочной железы, является сочетание нескольких факторов риска: 1) наличие рака молочнои железы у прямых родственников; 2) раннее менархе; 3) позднее наступление менопаузы; 4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины; 5) фиброкистозная мастопатия при наличии участков атипической гиперплазии эпителия молочных желез; 6) внут-

рипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазивный).

Классификация: 1. По локализации: a) верхненаружный квадрант;

b) верхневнутренний квадрант; c) нижневнутренний квадрант;

d) нижненаружный квадрант; e) центральный.

2 По клиническим формам: a) узловой; b) диффузный i) отечно-инфильтративная форма. ii) маститоподобный рак. iii) рожеподобный

iv) панцирный рак. v) рак Педжета - рак соска молочной железы.

3. По стадии процесса (от 1 до 4 ) или по распространенности процесса (TNM).

Классификация ВОЗ

Tis -преинвазивная карцинома, неинфильтративная внутрипротоковая карцинома или рак Педжета, когда опухоль не пальпируется. ТО - опухоль в железе не определяется. Т1 - опухоль диаметром до 2 см.

Т2 - опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за пределы соска. ТЗ - опухоль диаметром более 5 см. Т4 - опухоль любой величины с инфильтративным прорастанием кожи или грудной стенки.

N0 - подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются. \ N1 - пальпируются подвижные лимфатические узлы на; стороне поражения. N2 - пальпируются фиксированные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения. N3 - пальпируются лимфатические узы над или под ключицей, или имеется отек руки на стороне поражения. МО - признаков отдаленных метастазов нет.

Ml - имеются отдаленные метастазы, поражение кожи за пределами молочной железы.

Клиника: 1.В доклинической стадии возможно выявление опухоли диаметром до 0,5 см. при специально организованном диспансерном наблюдении

2. Узловая форма. При пальпации определяется узел плотной консистенции, болезненный, с неровной поверхностью, с нечеткими контурами. Выявляются по мере прогрессирования процесса: симптом морщинистой кожи, симптом лимонной корочки, симптом умбиликации (пупкообразного втяжения).

3.Отечно-инфильтративная форма. У молодых женщин в период беременности и лактации. Отек ткани железы и кожи над ней. Метастазы в подмышечных узлах появляются рано.

4. Маститоподобный рак. У беременных и кормящих. Гипертермия, увеличение железы, отек, гиперемия. Рано появляются метастазы в подмышечные лимфатические узлы.

5. Рожеподобный. Уплотнение и инфильтрация железы. Гиперемия кожи в виде пятна с неровными языкообразными краями.

6. Панцирный. Железистая ткань, кожа, клетчатка плотно инфильтрированы. Железа уменьшена в размерах, мало подвижна, поверхность ее неровная. Часто вовлекается и вторая железа.

7. Рак Педжета Гиперкератоз и экзематозное изменение кожи с участками изъязвления.

Атипичные формы: Рак молочной железы у мужчин, Саркома молочной железы.

Рак молочной железы у мужчи: Опухоль встречается у мужчин в 100 раз реже, чем у женщин. Безболезненна, расположена центрально в глубине сосково-ареолярной области. В связи с отсутствием болей пациенты поздно обращаются к врачу. Использовать маммографию для диагностики трудно, поэтому рак распознается преимущественно в стадии ТЗ—Т4. Некоторую помощь в диагностике может оказать УЗИ. Выживаемость больных мужчин ниже, чем женщин, что объясняется не особенностями рака у мужчин, а поздней диагностикой.

Лечение рака молочной железы у мужчин практически не отличается от

методики, применяемой у женщин. Наиболее частой операцией является

модифицированная радикальная мастэктомия, за исключением случаев

прорастания опухоли в большую грудную мышцу. Принципы химиотерапии

при раке молочной железы те же, что и у женщин. Используют те же

схемы проведения химио- и гормональной терапии. Процент эстрогенпо-

зитивности рака у мужчин (89 %) выше, чем у женщин (64 %), поэтому кастрация часто дает положительный эффект при появлении метастазов или

рецидива. Применение тамоксифена, или "кастрации" медикаментозными

средствами, столь же эффективно, как удаление яичек, поэтому кастрацию

производят редко.

Саркома молочной железы

Саркома молочной железы — неэпителиальная злокачественная опухоль

(около 1 % всех злокачественных опухолей этого органа), выявляющаяся в

молочной железе при пальпации в виде плотного практически безболезненного узла с четкими границами, длительное время остающимися четкими. В поздние сроки опухоль прорастает в окружающие ткани, становится интимно спаянной с соском, большой грудной мышцей и кожей. Появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркомы достигают большой величины, состоят из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе. Цитологич. Исслед.пунктата подтверждает диагноз.

Лечение. Применяют обычно комплексное лечение, сочетая радикальную

мастэктомию с лучевой и химиотерапией. При проведении лечения соблюдают

те же принципы, что и при лечении рака молочной железы.

ХИР.ЛЕЧЕНИЕ рака МЖ:

Хирургическое лечение рака молочной железы является ведущим методом.

В зависимости от стадии развития опухоли производят последующие операции:

1) радикальная мастэктомия по Холстеду [Halsted W. S., 1894];

2) модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти;

3) простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических узлов;

4) субкутанная мастэктомия;

5) квадрантэктомия;

6) лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину).

* радикальную мастэктомию, предусматривающую удаление молочной железы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением подмышечных лимфатических узлов.

* Лампэктомия-удаление опухоли I—II стадии с окружающим ее

венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого

новообразования.

* Резекция квадранта ( к в а д р а н т э к т о м и я ) . При этой операции

удаляют квадрант (одну четвертую) молочной железы, содержащий опухоль.

Затем, произведя отдельный разрез, удаляют лимфатические узлы 1—III уровня из подмышечной ямки. Оперативное лечение сочетают с лучевой

терапией.

*Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти - В отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду при модифицированной

радикальной мастэктомии по Пэйти производят два полуовальных,

окаймляющих железу поперечных разреза от парастернальной до сред-

неаксиллярной линии. Из этого разреза удаляют железу вместе с фасцией

большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте.

* Радикальная мастэктомия по Xолстеду-радикальное удаление

пораженной молочной железы вместе с большой и малой грудными

мышцами, удаление лимфатических узлов, жировой клетчатки из подмышечной и подключичной ямок и подлопаточного пространства. По радикальности операция по Холстеду не имеет преимуществ перед радикальной мастэктомией по Пэйти, но более травматична, сопровождается большим числом осложнений и худшими косметическим и функциональным результатами.

* Расширеннаярадикальная мастэктомия по Урбану отличается

от операции Холстеда только тем, что при ней дополнительно удаляют

парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней

грудной артерии.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА