1.Ост.Аппенд.Эт.Пат.Классиф.Хар-ка отд.Форм.Исходы.

Острый аппендицит ­- это локальное инфекционное неспеци­ фическое воспалительное заболевание червеобразноrо отростка, развива­ющееся в результате изменивщихся биолоrических соотношений между орrанизмом человека и микробами под влиянием различных факторов и требующее немедленноrо оперативноrо лечения.

Этиология: Заболевание полиэтиологичное. Вызывается преимущественно возбудителями гнойной инфекции, обитающими в просвете этого органа (стаф.,стрепт,киш.пал) Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования

встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе

заболевания.

Патоrенез oстpoгo аппендицита ­ последовательный, стадий­ный процесс, который полностью подчиняется закономерностям развития экссудативноrо воспаления в ответ на микробную аrрессию, Этот процесс начинается остро с серозноrо воспаления и локализуется на серозных и слизистых оболочках. Серозное воспаление под влиянием защитных сил орrанизма может иметь блаrоприятный исход, т. е, подверrаться обратно­му развитию. Воспаление может проrрессировать также, переходя после­ довательно из серозноrо воспаления в стадию фибринозноrо и rнойноrо воспаления к гангрене. Данная последоват-ть стадий сохраняется всеrда и не зависит от этиолоrических факторов, От них зависит только время продолжит-ти той или иной стадии воспаления.

Существует и еще одна точка зрения, Деструктивные формы аппен­дицита Moгут иметь стадийность развития, а простые формы ­ это caмостоятельные формы воспаления, которые не переходят в деструктивные.

Можно выделить несколько моментов:

• нейрогенная теория - нарушение нервной регуляции отростка приводит к развитию спазма мышц и сосудов, что приводит к нарушению" кровообращения в отростке с развитием отека стенки отростка;

• непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты), что приводит к обструкции проксимального отдела отростка и слизь, которая продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено повышением давления в нем, и как результат нарушается кровообращение в стенке отростка;

• инфекционный момент - инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению

Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и развивается воспаление.

Классификация

1. Острый катаральный аппендицит.

2. Острый флегмонозный аппендицит (простой, флегмонозно-язвенный, эмпиема червеобразного отростка, апостематозный аппендицит с перфорацией и без).

3. Острый гангренозный аппендицит: первичный с перфорацией или без, вторичный.

Классификация М.Вейнберrа (М. Weinberg, 1898)

1. Простой (катаральный или rеморраrический) 2. rнойный 3. Некротический

4. Хронический 5. Туберкулезный или тифозный

­Классификация воспаления аппендикса (В. В. Бойко, В. А. Пронин)

I. Острый аппендицит:

а) острый простой аппендицит;

б) острый деструктивный аппендицит: флеrмонозный (эмпиема как частная форма); rанrренозный; rанrренозно­перфоративный,

II, Плотный аппендикулярный инфильтрат

Ш, Хронический резидуальный аппендицит (состояние после перене­сенного плотноrо аппендикулярноrо инфильтрата)

Совр.классиф:

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный

инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный),

перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).

Простой (поверхностный,катарал): Клиника типична – боли в животе, в прав.подвздош.области +рвота, жалобы на гол.боль,озноб. Боли постоянные, усилив.при движении, кашле; повыш.темп.

Клиника:

1.Для него характерно повышение температуры тела

выше 38°С, увеличение частоты дыхания выше 20 в 1 мин, учащение

пульса выше 90 в 1 мин, лейкоцитоз выше 12 000 или палочкоядерный сдвиг

выше 10 %. Далеко не всегда эти признаки обнаруживают одновременно.

Так, при нарушении функции двух органов (присутствуют 2 критерия) тяжесть

воспалительной реакции оценивают как легкий синдром. При нарушении

функции трех органов (обнаружены 3 критерия) состояние больного

следует оценивать как среднетяжелое, а при 4 симптомах — как тяжелое.

2.При остром катаральном аппендиците,заболевание обычно начинается с появления тупой, давящей, реже схваткообразной боли в эпигастрии или по всему животу без определенной локализации. Эта боль причиняет пациенту дискомфорт. Через некоторое время боль мигрирует в правый нижний квадрант живота и усиливается, иногда сопровождаясь тошнотой, однократной рвотой. Общее состояние больного остается удовлетворительным. Температура тела не повышена, тахикардии нет. В правой подвздошной области определяют незначительное мышечное напряжение и локальную болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга у большинства больных отрицательный, в то время как другие признаки (Бартомье, Ситковского, Ровсинга) выявляются достаточно отчетливо.

В общем анализе крови — незначительный лейкоцитоз (10—12 • 109/л).

В связи с отсутствием специфических патологоанатомических изменений

в отростке многие врачи отвергают такой диагноз. В сомнительных случаях

целесообразно установить наблюдение за больным с измерением температуры

тела, пульса и лейкоцитоза. Нарастание отмеченных изменений

свидетельствует о прогрессировании воспаления в отростке, что позволяет

уточнить диагноз.

3.Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма. Для него характерна интенсивная постоянная боль, которая четко локализуется в правой подвздошной области, часто принимая пульсирующий характер. Больные жалуются на выраженную тошноту, рвота возникает редко, язык обложен. Наблюдают умеренное отставание при дыхании правого нижнего квадранта живота. Здесь же при пальпации обнаруживают кожную гиперестезию и выраженное защитное напряжение мышц брюшной стенки. Глубокая пальпация этой области сопровождается значительной болезненностью, отчетливо проявляются основные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровсинга) и другие симптомы, характерные для острого аппендицита (Воскресенского, Ситковского, Бартомье).

Температура тела фебрильная (37,6—38,2°С), пульс 80—90 в 1 мин, количество

лейкоцитов 12—15 • 109/л. Реакция организма на воспаление при флег-

монозном аппендиците не носит черты системной. Имеется четкая тенденция

к локализации воспаления. Лишь 1—2 признака могут указывать на

присутствие SIRS.

4.Гангренозный аппендицит характеризуется гибелью чувствительных нервных

окончаний в стенке отростка, и вследствие этого субъективное ощущение боли значительно снижается и может даже совершенно исчезнуть. На фоне нарастающей интоксикации (бледность кожи и слизистых оболочек, адинамия, выраженная тахикардия — 100—120 ударов в 1 мин) может появиться эйфория и неадекватная самооценка. На фоне тошноты возникает повторная рвота. Язык сухой, обложен. При исследовании живота обращает внимание несоответствие — незначительное напряжение мышц брюшной стенки и резкая болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области. Живот умеренно вздут, перистальтические шумы ослаблены.Симптомы "острого живота" положительные. Температура тела обычно выше38°С, но нередко бывает нормальной или даже пониженной. Несоответствие частоты пульса уровню температуры тела — характерный для гангрены отростка признак ("токсические ножницы"). Количество лейкоцитов незначительно повышено (9—12 тыс.) или находится в пределах нормы, но обращает внимание значительный сдвиг в лейкоцитарной формуле в сторону увеличения юных форм нейтрофилов.

5. Отличительным признаком перфоративного аппендицита является возникновение

резчайшей боли в правой подвздошной области. Это особенно заметно на предшествующем фоне фазы "мнимого благополучия" при гангренозном

аппендиците и с трудом различимо при исходно интенсивной, пульсирующей, дергающей боли у больных флегмонозным аппендицитом. Затем боль становится постоянной, а интенсивность ее непрерывно нарастает. Возникает повторная рвота. Наблюдается значительная тахикардия, язык сухой, обложен. Умеренная резистентность мышц брюшной стенки сменяется выраженным разлитым напряжением, вплоть до развития "доскообразного живота". С течением времени вздутие живота нарастает, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины выявляются

на все большей поверхности брюшной стенки (справа налево и снизу вверх). Температура тела значительно повышается, отмечаются гектические

размахи. Количество лейкоцитов, как правило, резко повышено, но иногда

несколько снижено, что сопровождается резким нейтрофильным сдвигом

влево.

Симптом Ровзинга - встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области.

Симптом Ситковского - при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются.

Симптом Бартомье-Мехельсона - при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной.

Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево.

Симптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка.

Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому усилению боли.

Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль.

Симптом Раздольского. При перкуссии правой подвздошной области боль усиливается.

Симптом Завьялова - делают складку в правой подвздошной области и оттягивают ее, что приводит к усилению боли.

Триада Дьеалафуа: боль в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, гиперестезия в правой подвздошной области.

Разница между ректальной и подмышечной температурой больше 0,6С, около 1°С и больше, что может указывать на воспалительный процесс в малом тазу.

Симптом башмака. Поколачивание по пятке, при вытянутой нижнейконечности, усиливает боль в правой подвздошной области.

В крови умеренный лейкоцитоз, до 10-12 х 10⁹.

При пальцевом исследовании прямой кишки и низком расположении отростка выявляется болезненность в дугласовом пространстве.