3.Тиреотоксич.Зоб. Классиф.Клиника.Д-ка.Виды операций.
Стойкая гиперфункция щитовидной железы, связанную с гиперпродукцией тиреоидных гормонов и эндогенной интоксикацией.
Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести. Легкая форма тиреотоксикоза — нерезко выражены явления неврастении (чувство усталости, раздражительность, плаксивость, обидчивость). Увеличение щитовидной железы, лабильный пульс — от 80 до 100 в минуту, слабый тремор рук. Небольшое похудание (менее 10% массы тела). Снижение трудоспособности во второй половине дня. Основной обмен не превышает +30%.
Тиреотоксикоз средней тяжести — выраженные расстройства функций центральной нервной системы (легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость). Частота пульса 100—120 в минуту, увеличение пульсового давления, расширение сердца с сердечной недостаточностью I степени по Лангу. Значительное снижение массы тела, снижение трудоспособности в течение дня. Основной обмен повышен до +60%.
Тяжелая форма тиреотоксикоза — наряду с расстройствами нервной системы, характерными для тиреотоксикоза средней степени тяжести, развиваются резкая мышечная слабость, тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Тахикардия достигает 120 в минуту и больше, нередко сопровождается мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью II—III степени по Лангу. Основной обмен +60% и более, масса тела резко снижается. Трудоспособность утрачена.
Показания к хирургическому вмешательству: диффузный токсический зоб средней и тяжелой форм, узловой токсический зоб (тиреотоксическая аденома), большой зоб, сдавливающий органы шеи независимо от тяжести тиреотоксикоза. До операции обязательно надо привести функции щитовидной железы к эутиреоид-ному состоянию.
Противопоказания к хирургическому вмешательству: легкие
формы тиреотоксикоза, у старых истощенных больных в связи с большим операционным риском, у больных с необратимыми изменениями печени, почек, сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями.
При диффузном и многоузловом токсическом зобе производят двустороннюю субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы (по Николаеву) при токсической аденоме — резекцию соответствующей доли железы.
4.Рак щж.Клин.Классиф.Д-ка.Лечение
Наблюдается в 2—4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком щитовидной железы. Среди всех заболеваний щитовидной железы рак представляет наиболее трудную проблему в диагностике и лечении, так как клиническое своеобразие злокачественных опухолей обусловлено тем, что в одних случаях их формы отличаются замедленным ростом, длительностью течения и мало выраженной общей симптоматикой, в других — развиваются быстро.
Клиника: Для рака щитовидной железы характерны следующие клини-
ческие симптомы:1) быстрое увеличение предшествующего зоба с резким
уплотнением его консистенции; 2) быстрое увеличение ранее нормальной щитовидной железы (первичная опухоль); 3) уплотнение и бугристость (если опухоль развивается на
почве зоба, то уплотнение появляется в одном из изолированных узлов, а затем захватывает всю железу); 4) малоподвижность ранее существующего зоба, при даль-
нейшем развитии процесса опухоль щитовидной железы становится неподвижной.
Неподвижность и уплотнение опухоли создают механическое препятствие для дыхания и глотания, вследствие чего у больных наблюдаются одышка, затруднение глотания, расширение вен области шеи. Появляются боли в области задней части головы, па-
ралич моторных нервов, в первую очередь возвратного, симптом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).
Международная классификация по TNM (6-е издание).
Т — опухоль.
Т1 — односторонний единичный узел.
Т2 — односторонние множественные узлы.
Т3 — двусторонний, или перешеечный, узел.
Т4 — распространение опухоли за пределы железы.
N — регионарные лимфатические узлы.
NO — метастазы отсутствуют.
N1a — узлы на стороне поражения.
N16 — двусторонние, или контралатеральные, узлы.
М — отдаленные метастазы.
МО — метастазы отсутствуют.
M1 — метастазы имеются.
Различают первичный рак щитовидной железы, проявляющийся в ранее неизмененной щитовидной железе, и вторичный рак щитовидной железы, возникающий на почве узлового зоба.
Классификация рака щитовидной железы по стадиям (UIСС, 1997 г.)
Папиллярный и фолликулярный рак
Пациенты моложе 45 лет
I Стадия — любая Т — любая N — МО.
II Стадия — любая Т — любая N — Ml.
Пациенты 45 лет и старше
I Стадия - Т1 — N0 - МО.
II Стадия - Т2 - N0 - МО.
ТЗ - N0 - МО.
III Стадия — Т4 — N0 — МО.
Любая Т — N1 — МО.
IV Стадия — любая Т — любая N — Ml.
Медуллярный рак
I Стадия — Т1 — N0 - МО.
II Стадия - Т2 — N0 - МО.
ТЗ - N0 - МО.
Т4 - N0 - МО.
III Стадия — любая Т — N1 — МО.
IV Стадия — любая Т — любая N — Ml.
Недифференцированный рак
IV Стадия — любая Т — любая N — любая М
(все случаи следует относить к IV стадии).
Диагностика: Ранняя диагностика на основании только клинических симптомов часто невозможна. Поэтому при малейшем подозрении на наличие злокачественной
опухоли (особенно в группе больных повышенного риска) следет выполнить
УЗИ щитовидной железы и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженнной эхогенностью, неровными контурами, микрокальцинатами, признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные лимфатические узлы также требуют контроля путем пункционной биопсии.
Лечение. Основным методом лечения является хирургический, который
при необходимости сочетают с лучевой терапией, гормонотерапией и химиотерапией.
В зависимости от гистологического типа рака, его стадии выполняют три
вида операций: 1) гемитиреоидэктомию, 2) субтотальную резекцию щитовидной
железы и 3) тиреоидэктомию.
Прогноз при раке щитовидной железы определяется в основном гистологической
формой опухоли, стадией заболевания. Пятилетняя переживаемость при папиллярном раке составляет 85—90 %, фолликулярном 80—85 %, медуллярном — 50 %, недифференцированном — около 1 %.