3.Механич.Кн.Виды,сим-ка,д-ка,исходы.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке. Кишечная непроходимость осложняет течение различных заболеваний. Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН.

Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

При обтурацион-ной непроходимости имеется сдавление (сужение) просвета кишки без компрессии брыжейки и ее сосудов: опухоль, каловые камни, сдавление кишки извне опухолью почки или гинекологических органов. При странгуляционной непроходимости, кроме сдавления просвета кишки, имеется компрессия брыжеечных сосудов, обусловливающая нарушение кровообращения, а затем развитие некроза стенки кишки и перитонита. При странгуляционной непроходимости более выражен болевой синдром и боль носит постоянный характер со схваткообразными усилениями. Типичный пример странгуляции - сдавление кишки при ущемленной грыже. Смешанный характер непроходимости кишечника (элементы странгуляции и обтура-ции) возникает при инвагинации кишки.

При механической непроходимости имеет место нарушение проходимости кишечника в результате какого-либо механического препятствия.

Симптоматология механической кишечной непроходимости складывается из болевого и диспепсического синдромов, нарушения гемодинамики и расстройств водно-солевого, белкового, углеводного обменов, из осложняющих факторов, связанных с развитием перитонита.

Диагноз механической кишечной непроходимости выясняется при тщательном сборе анамнеза, объективном клиническом обследовании, рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полостей, лабораторных исследованиях крови и мочи.

В зависимости от степени нарушения кровоснабжения кишечника механическая непроходимость делится на обтурационную и странгуляционную.

Клиническая картина механической кишечной непроходимости чрезвычайно многообразна и зависит от срока заболевания, уровня и вида непроходимости, индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, общее состояние к моменту заболевания).

Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает это заболевание.

Клиника: Ведущими симптомами ОКН являются схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах механической непроходимости кишечника, но степень их выраженности бывает различной

и зависит от вида, характера и уровня непроходимости, а также от сроков,

прошедших с начала заболевания. + Боли, начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливаются до "нестерпимых" в период перистальтики. + Рвота возникает у большинства (70 %) больных. При высокой непроходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. При низкой кишечной непроходимости рвота возникает редко и в раннем периоде заболевания может отсутствовать. В позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из-за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки.

+ Задержка стула и газов. В первые часы заболевания при высокой непроходимости стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого тех отделов кишечника, которые находятся ниже места препятствия. При низкой непроходимости кишечника (сигмовидная ободочная кишка) стула обычно не бывает. +Вздутие живота.При высокой непроходимости симптом может отсутствовать, так как большая часть кишечника, расположенная ниже препятствия, находится в спавшемся состоянии. При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота. Асимметрия живота наблюдается при толстокишечной непроходимости; в зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободочная кишка. В поздние сроки, при возникновении недостаточности илеоцекального клапана, происходит

вздутие тонкой кишки, проявляющееся симметричным увеличением живота.

При заворотах сигмовидной ободочной кишки отмечается вздутие верхних

отделов правой или левой половины живота ("перекошенный живот").

При динамической паралитической непроходимости наблюдается равномерное

вздутие живота.+При механической непроходимости иногда прослеживается видимая на глаз перистальтика кишечника, она бывает особенно выражена при подострых и хронических формах частичной обтурационной непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мышечный слой приводящего отдела кишечника. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена.

При глубокой пальпации иногда определяется резкая болезненность в месте

расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда удается

прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки

(симптом Валя), над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим

оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника и вздутии живота определяется характерная

резистентность брюшной стенки.

Симптомы:

Вайля- раздутая приводящая кишка,тимпанит.

Матье-Склярова- шум плеска.

Спасокукоцкого- падающей капли.

Байяра- притупление в отлогих местах.

Шимана-Дайеса- пустота в подвздошной области(т.е.западение,наб-

людаемое в случае заворота слепой кишки).

Обуховской б-цы - Грекова.

Щеткина-Блюмберга.

Руша- стимулир.перистальтики.

Гольда- на передней стенке прощупываются раздутые петли к-ка.

Бейля- cor-тоны проводятся на переднюю брюшную стенку.

Уеге-Минтейфейля.

Гевенера- болезненная точка при пальпации на 4 см ниже пупка.

Инструментальная диагностика.

1.Обзорная рентгенограмма брюшной полости стоя. Через 5 –6 часов от начала заболевания можно выявить чаши Клойбера, арки, поперечную исчерченность раздутой газами тонкой кишки. Чем выше непроходимость, тем раньше она возникает. При толстокишечной непроходимости чаши широкие, при тонкокишечной – они узкие и высокие. Складки Керкринга видны лучше лежа (круговые складки).

2.При сомнительной картине кишечной непроходимости можно выполнить рентгенографию с бариевой взвесью. При кишечной непроходимости контраст задерживается в желудке 3 –5 часов, что является косвенным признаком, при задержке в тонкой кишке контраста свыше 6 часов – признак механической непроходимости.

3.Наиболее точно уровень и характер толстокишечной непроходимости можно выявить при ирригоскопии и колоноскопии.

4.Лапароскопия (ее нельзя делать в крайне тяжелом состоянии и при наличии спаечного процесса).

Лабораторная диагностика

*В анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.*В связи с уменьшением ОЦК и гемоконцентрацией наблюдается эритроцитоз, повышение гемоглобина.

*Гипоальбуминемия, гипергликемия, гипераммониемия, гипербилирубинемия, диспротеинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы.*Снижение рН крови – ацидоз с дефицитом оснований.*Дизэлектролитемия: снижение кальция, калия, хлоридов.

Прогноз. Летальность после операций по поводу ОКН зависит от трех факторов: времени, прошедшего от начала болезни до оперативного вмешательства, т. е. от сроков поступления в стационар; возраста больного; наличия сопутствующих и фоновых заболеваний. В зависимости от этих факторов летальность колеблется от 3—5 до 45 %. Для ее снижения большое значение имеет организация оказания скорой медицинской помощи. Ранние госпитализация и хирургическое вмешательство обеспечивают, как правило, благоприятный исход лечения. Летальность среди больных с острой непроходимостью кишечника, оперированных в первые 6 ч, равна 3,5 %, а среди оперированных после 24 ч — 24,7 % и более.