5.Спец.Методы исследования в ранней диагностике рака пр.К.Лечение.

В отличии от рака ободочной кишки, опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых «рутинных» методов: при наличии характерных жалоб и анамнеза заб-я проводится пальцевое, эндоскопическое, рентгенологическое исследование прямой кишки, морфологическое исследование материала полученного при биопсии опухоли. для установления распростран-ти процесса используются более сложные методы.

* Выявление полипов возможно только при тотальной колоноскопии, которую первый раз следует выполнить у всех практически здоровых людей при достижении 40-50 лет. Если первая такая профилактическая колоноскопия не выявляет патологических изменений в толстой кишке, её следует повторить через 3 года, а затем через 5 лет.

Сложность ранней диагностики рака прямой кишки, как и остальных опухолей, заключается в отсутствии патогномоничных признаков «ранних» раков прямой кишки. Лишь в тех клинических ситуациях, когда появляются жалобы, характерные, как правило, для запущенного рака (тенезмы, запоры, выделения слизи, крови и др.), диагностика действительно становится проста. Вышеперечисленные жалобы и пальцевое исследование прямой кишки позволяют с высокой долей вероятности диагностировать рак прямой кишки более чем у 2/3 больных. Пальцевое исследование прямой кишки выполняют в четырех положениях больного: колено-локтевом, на спине с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами, на боку, на корточках. При этом можно получить достаточно данных о состоянии стенок кишки и характере опухолевого процесса.

Пальцевое исследование у каждого больного должно быть дополнено ректоскопией. Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой характерной картине рака прямой кишки обязательно. Биопсию целесообразно проводить в конце исследования из края опухоли. В случае отрицательного ответа биопсию необходимо повторить.

Лечение: Основной вид лечения - хирургический.Химиотерапия.Лучевая терапия.Комбинированное лечение - лучевая и химио.Комплексное - хирургическое и лучевая.

Вид радикальной операции зависит от расстояния от опухоли до сфинктера прямой кишки. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - если опухоль находится на расстоянии не более 6-7 см от заднего прохода. Передняя резекция прямой кишки - 10-12см.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

ситовидной - более 6-7 см, операция Харгмана - выше 10-12 см, но

кишка не подготовлена к операции.

ПИЩЕВОД

1.Доброкачественные опухоли, дивертикулы пищевода.

Доброкач.опухоли встречаются сравнительно редко и разделяются по происхождению на эпителиальные, растущие из слизистой оболочки и располагающиеся внутри просвета пищевода (аденомы, полипы, папилломы, кисты пищевода) и мезенхимальные, растущие из неэпителиальных составляющих пищеводной стенки (лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, невромы, миксомы, гамартомы). Мезенхимальные опухоли встречаются чаще эпителиальных. Их доля составляет 2-3% всех опухолей пищевода. Среди неэпителиальных опухолей примерно в 70% случаев обнаруживают лейомиомы (опухоли гладкой мускулатуры средней и нижней третей пищевода).

Симптоматика. Для доброкачественных опухолей пищевода небольших размеров характерно бессимптомное течение. Они растут медленно, но по мере роста могут сдавливать пищевод или перекрывать его просвет изнутри.

Поражение пищевода в первую очередь проявляется дисфагией, которая носит приходящий характер и медленно прогрессирует. Обычно плохо глотается твердая пища, но в целом проходимость пищевода сохраняется. Во время еды могут возникать умеренные боли за грудиной, в спине или в горле. Кроме того, больных иногда беспокоит отрыжка, изжога, срыгивание, тошнота, что часто связано с сопутствующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Пищеводное кровотечение и анемия обусловлены травматизацией внутрипросветных новообразований пищей или изъязвлением слизистой над внутристеночным опухолевым узлом. Сдавление опухолью органов средостения (бронхов, блуждающих нервов, крупных вен) может вызвать одышку, кашель, цианоз, сердцебиение, аритмию. Кисты пищевода нагнаиваются и могут перфорировать. Некоторые доброкачественные опухоли пищевода с течением времени озлокачествляются.

Диагностика. Рентгенография пищевода, эзофагоскопия, компьютерная томография.

Лечение. Фактически любое новообразование пищевода в связи с перспективой его роста, угрозой осложнений и возможностью малигнизации подлежит удалению. Лишь небольшие бессимптомные внутристеночные опухоли подлежат наблюдению. В первую очередь это касается пациентов преклонного возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания.

1. Традиционные операции – это вмешательства, производимые из открытого доступа к пищеводу (разреза): а) органосохраняющие, заключаются в удалении (вылущивании, энуклеации) опухоли с восстановлением целостности стенки пищевода. Доступ может осуществляться на шее, через грудную стенку (торакотомия) или через брюшную полость (лапаротомия); б) резекция пищевода, подразумевающая удаление вместе с опухолью части пищевода, показана при внутристеночных опухолях больших размеров.

2. Эндоскопические операции – малотравматичные вмешательства, выполняемые из просвета пищевода при помощи эндоскопа. Таким способом удаляют эпителиальные опухоли (полипы) и небольшие подслизистые образования.

Прогноз хирургического лечения хороший. Доброкачественные опухоли пищевода рецидивируют крайне редко.

Дивертикулы Пищевода.

Наиболее частая локализация - шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмаль-ный отдел пищевода (10%). Бифуркационные дивертикулы относят к тракционным, остальные - к пульсионным (см. Болезнь дивертикумрная).

Дивертикул шейного отдела пищевода возникает в результате слабости задней стенки глоточно-пищеводного перехода (лаймеровский треугольник) - с одной стороны и дискинезии перстневидно-глоточной мышцы - с другой. Наиболее вероятной причиной считают нарушение координации сократительной активности перстневидно-глоточной мышцы, действующей как верхний сфинктер пищевода. В результате преждевременного сокращения верхнего сфинктера возникает повышение давления, и слизистая оболочка треугольника Кимиана выпячивается, образуя дивертикул.

• Среди дивертикулов шейного отдела пищевода наиболее часто возникает дивертикул Цёнкера. Это расположенное выше области перстневидно-глоточной мышцы мешковидное выпячивание слизистой оболочки пищевода, формирующееся сначала на задней его стенке, а затем переходящее на боковые. Довольно часто мешковидный дивертикул, заполненный пищевыми массами, вызывает извне сдавление и обструкцию пищевода. Дивертикулы больших размеров требуют хирургического лечения,

• Бифуркационные дивертикулы считают тракционными. Они образуются вследствие натяжения спаек околопищеводной клетчатки в средней и дистальной частях пищевода; полагают, что они возникают вторично при воспалительных процессах, например при туберкулёзе (рубцевание лимфатических узлов, гранулём).

• Наддиафрагмальные дивертикулы обычно расположены в нижней трети пищевода над пищеводным отверстием диф-рагмы. Они исходят чаще всего из правой стенки пищевода, но растут влево.

Клиническая картина

• Дивертикул Цёнкера. Основной симптом - дисфагия • Даже маленький дивертикул может обусловить дисфагию спастического характера • При больших размерах дивертикула после приёма пищи возникает ощущение давления и распирания в области шеи, одновременно кпереди от левой грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы появляется пальпируемое образование • Постепенно наполняющийся пищей дивертикул может сдавливать пищевод и вызвать его обструкцию • При опорожнении дивертикула возникает регургитация остатков пищи в ротовую полость, сопровождаемая специфическим шумом, - проходимость пищевода восстанавливается • При надавливании на дивертикул также происходит регургитация остатков пищи; кислое желудочное содержимое при этом не выделяется. Регургитация может происходить и по ночам (на подушке остаются следы пищи и слизи), появляется неприятный запах изо рта, кашель, голос приобретает булькающий оттенок.

• Бифуркационный дивертикул. Клиническая картина аналогична дивертикулам шейного отдела и провоцируется пробой Вальсалъвы (напряжение мышц брюшного пресса после максимального вдоха). Застой пищи в дивертикуле приводит к развитию дивертикулита и перидивертикулита, последний может осложниться перфорацией дивертикула в трахею, в результате чего возможно развитие аспирационной пневмонии и абсцесса лёгкого.

• Наддиафрагмальные дивертикулы чаще бессимптомны.

Диагностика • Для диагностики дивертикулов чаще прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию • Эндоскопическое исследование следует применять по строгим показаниям (возможна перфорация дивертикула, особенно при локализации его в шейном отделе пищевода).

Дифференциальный диагноз - спазм пищевода диффузный, околопищеводная грыжа и рак пищевода.

Лечение. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах, склонных к развитию осложнений.

Прогноз благоприятный.