Малигнизация
Операции на вегатативной нервной системе: * торако-люмбальная симпатэктомия(исторически второй вид оперативной торакоскопии после коагуляции спаек, получивший широкое распространение.); * резекции солнечного сплетения;
* постганглионарная невротомия(Операция Иошиока-Вакабаяши);* маргинальная невротомия(Операция Напалкова-Трунина-Крутикова); * селективная невротомия ветвей чревной артерии; * ваготомия(снижает кислотпродуцирующую функцию желудка и снижает тонус сфинктера Одди).
РАК ЖЕЛУДКА
1. Предраковые заболевания.Роль фгдс и гастробиопсии в ранней диагностике рака желудка. Принципы хир.Лечения.Ранние рентген.Признаки.Консерват. Лечение неоперабельных больных.
Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка. Предрак желудка – это кишечная метаплазия эпителия желудка, из которого впоследствии развиваются высокодифференцированные и иногда полипоидные опухоли. Предраковыми заболеваниями желудка называют состояния, которые со временем могут переходить в рак или на их фоне чаще развивается рак. К таким заболеваниям относят хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, пернициозная (В12 — дефицитная) анемия, хронический гастрит со сниженной кислотностью желудка. Кроме того, риск злокачественной опухоли желудка выше у лиц, перенесших удаление части желудка из-за какой-то другой болезни. *Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия). Болезнь Менетрие — редкое заболевание, характеризующееся образованием дополнительных крупных складок, снижением выработки соляной кислоты, потерей белка из-за нарушения нормальной работы клеток слизистой оболочки желудка. Существует мнение, что в 15% случаев болезнь Менетрие трансформируется в рак желудка.* Полипы желудка. Гиперпластические полипы — наиболее часто диагностируемая форма полипов желудка. В 75–95% случаев их размеры не превышают 1,5 см. Вероятность малигнизации этих полипов мала и обнаруживается в 0,5%. Чаще злокачественная трансформация происходит в полипах, диаметр которых превышает 2 см.
ФГДС: При фиброгастроскопии определяется граница, характер и форма роста рака желудка, оценивается возможный переход опухоли на пищевод и 12-перстную кишку. В некоторых случаях выполняется хромо-эндоскопическое исследование слизистой оболочки желудка.
Основным рентгенологическим признаком большинства форм рака желудка является дефект наполнения, представляющий собой дефект в тени контрастного вещества, заполняющего просвет органа (рис. 4.33). В центре дефекта иногда заметно пятно бария, свидетельствующее об изъязвлении опухоли. Типичны также изменения рельефа слизистой оболочки и моторной функции желудка. Складки слизистой вокруг опухоли утолщены, малоподвижны, ригидны и не меняют своей формы при прохождении перистальтической волны (рис. 4.34, а, б). В зоне самой опухоли (дефекта наполнения) складки слизистой как бы обрываются. Перистальтика в области поражения отсутствует (аперистальтическая зона). Наблюдаются также неровность и выпрямление общего контура тени желудка, а также сужение желудка и различные формы его деформации (4.35).
При диффузной форме рака желудка опухоль (чаще скирр) растет в слизистом, подслизистом и мышечном слоях, не приводя к локальному ограниченному выбуханию опухоли в просвет органа. Типичный дефект наполнения отсутствует. Рентгенологическими признаками этой формы рака желудка являются характерное изменение рельефа слизистой и значительное утолщение стенки желудка в области поражения, нередко приводящее к сужению просвета желудка и/или его деформации (рис. 4.36). Перистальтика в области поражения резко снижена или отсутствует, определяется аперистальтическая зона.
Следует помнить также, что наиболее ранними рентгенологическими признаками рака желудка являются описанные изменения рельефа слизистой (локальное утолщение и ригидность складок, снижение перистальтики в зоне поражений и др.). Выявление этих признаков требует проведения гастроскопии с прицельной биопсией слизистой.
Лечение: Основной метод лечения - хирургический, который может быть использован при локализованных формах болезни. Применяют проксимальную резекцию желудка, гастроэктомию, субтотальную резекцию, при некоторых обстоятельствах - резекцию 2/3 желудка, комбинированную резекцию. Уменьшение клинических симптомов достигается при паллиативных операциях (гастроэнтероанастомоз, эзофаго-гастроанастомоз, гастростомия, реканализация с помощью лазера).
Клиническое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 20-40% больных удается достичь в результате применения химиотерапии. Назначают 5-фторурацил (5-ФУ) самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций (5-ФУ, адриамицин, митомицин С; 5-ФУ, цисплатин, адриамицин). Назначение послеоперационной химиотерапии нецелесообразно. Лучевую терапию применяют редко; как правило, она малоэффективна.
2.Рак жел-ка.Классиф.по стадиям.Клиника.Д-ка.
Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка.
Классификация рака желудка по стадиям производится исходя из характера
опухоли (Т), наличия метастазов в лимфатических узлах (N) и отдаленных
метастазов (М). Это позволяет унифицировать подход к определению
стадий развития опухоли. Классификация по TNM была предложена ВОЗ и
модифицирована Американской объединенной комиссией по раку (1998).
Оценка стадии развития опухоли по этой системе производится только после
гистологического исследования удаленной опухоли и выявления метастазов
современными инструментальными методами.
Т — первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО — первичная опухоль не определяется.
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) поражает только слизистую
оболочку (интраэпителиальная опухоль).
Т1 — опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой.
Т2 — опух. инфильтр-ет m. muscular propre желудка и субсерозный слой.
ТЗ — опухоль прорастает все слои стенки желудка, включая серозную
оболочку, но не прорастает в прилежащие органы и ткани.
Т4 — опух.прорастает серозн.оболочку и распростр-ся на соседние структуры.
N — вовлеченность регионарных лимфатических узлов
Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами.
N0 — метастазов в регионарных узлах нет.
N1 — имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных не далее
3 см от края первичной опухоли вдоль большой и малой кривизны.
N2 — имеются метастазы в региональных лимфатических узлах на расстоянии
более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах,
располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной
или чревной артерии, удалимые во время операции.
М — отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО — нет признаков отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Для удобства в клинике выделяют 4 стадии рака.
К первой стадии относят опухоли (Т, Т1, Т2) слизистой оболочки и под-
слизистого слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отдаленных метастазов (МО).
Вторая стадия — опухоль (Tl, T2) прорастает все слои стенки желудка
до серозной оболочки или все слои, но не проникает в прилежащие органы
и ткани (ТЗ). Имеются единичные метастазы в перигастральные лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).
Третья стадия — опухоль (ТЗ, Т4) прорастает в соседние органы и ткани,
имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без
отдаленных метастазов (МО).
Четвертая стадия — опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастазами
в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml
или МО).
Клиника:Ранний рак протекает бессимптомно или маскируется симптомами доброкачественных заболеваний, входящих в группу повышенного риска.
В ранней стадии рака: 1. Синдром малых признаков: немотивированную слабость, утомляемость, отвращение к мясной пище, анемию, похудание, «желудочный дискомфорт»; 2. анемия, увел. Температуры; Поздние симптомы: 1.тупые, «давящие» боли различной интенсивности,в эпигастр.области. Усилив-ся после приема грубой пищи. 2. Боли могут иррадиировать в спину, пояснич.обл., приобрет.опоясыв-й хар-р – прорастание опухоли в п/ж железу. 3.Уменьшение болей(по сравнению с язвой), боли тупые, давящие,в эригастр.области.4.Диспептич.р-ва: отрыжка, неприятный вкус во рту, тошнота, рвота – локализация в антарал.отделе с наруш.проходим-ти привратника – чувство тяжести после еды, рвота пищей съеденной накануне, со зловон.запахом.В жел-ке шум плеска. 6.Ощущение затруднения прохождения пищи- дисфагия, повыш.слюноотделение, икота, срыгивание – локализ.в кардиальном отделе. 7.При локализ. На перед.и зад.стенках, большой кривизне и своде – длит.время без мест.симптомов, ведущие проявления т- анемизация, похудание, пов.темп., повышенная утомляемость.
При осморте: в ранней стадии без особенностей.В поздней стадии появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек рака (при анемии, кахексии), при осмотре живота могут быть обнаружены неравномерное вздутие в верхней половине, видимые перистальтические сокращения желудка при стенозе выхода из желудка. При поверхностной пальпации живота легкая ригидность мышц брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области могут свидетельствовать о распространении опухоли за пределы желудка, о карциноматозе брюшины.
Диагностика: 1.анамнез,2.внеш.вид больного(сухость кожи, землистый цвет лица, желтушность склер,сниж.тургора,исчезнов.подкож.клетчатки, 3.Опух.при пальпации, 4.лаборат.исслед: кровь - сниж.hb и эритр., ув.СОЭ; жел.сок – ахлоргидрия и гипохлоргидрия,+р-ция Гергерсена.; 5.Решающее значение в установлении диагноза имеют гастроскопия (с биопсией) и рентгенологич. исследование желудка.
3.Рак жел-ка.Классиф.по локализ-ции.Особ.клиники.Лечение.Исход.
Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка.
Классиф: В зависимости от локализации рака в том или ином отделе желудка различают 6 его видов: пилорический (50%), малой кривизны тела с переходом на стенки (27 %), кардиальный (15 %), большой кривизны (3 %), фундальный (2%) и тотальный (3%). Мультицентрический рак желудка встречается редко. Как видно, в 3/4 случаев рак локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка, что имеет несомненное диагностическое значение.
Рак пилорического отдела желудка вызывает стенозирование и появление симптомов нарушения эвакуации. Вначале возникают непостоянное чувство тяжести, полноты, распирания в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей. По мере роста опухоли симптомы непроходимости усугубляются и становятся постоянными. Стойкая задержка эвакуации пищи вызывает распирающую боль в эпигастральной области, а компенсаторное усиление перистальтики придает ей схваткообразный характер. Часто возникает рвота съеденной пищей, приносящая временное облегчение. Накапливающаяся в желудке пища подвергается брожению, появляется дурно пахнущая отрыжка. Рвота непереваренной пищей, съеденной задолго до рвоты и даже накануне, возникает несколько раз в день. Больные прогрессивно худеют, наступает обезвоживание. Рентгенологич. выявляется сужение выходного отдела жел-ка. Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере роста опухоли нарастает дисфагия, вначале при глотании грубой пищи, а затем и при приеме жидкости. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивание пищей - признак расширения пищевода над опухолью и застоя пищи в пищеводе. Больные быстро истощаются. Рентгенологич.опред-ся дефект наполнения в кардиальном отделе желудка. Рак тела желудка долгое время протекает бессимптомно. Среди первых проявлений рака этой локализации преобладают общие симптомы: нарастание слабости, быстрая утомляемость, похудание, анемия. Могут быть снижение и потеря аппетита, отрыжка, рвота. При распаде опухоли наблюдается повышение температуры тела.На рентгенограммах выявляют большой дефект наполнения. При локализации рака в области дна желудка первыми проявлениями может быть боль типа стенокардии.
*Вздутие живота, урчание, задержка стула бывают обусловлены прорастанием опухоли большой кривизны желудка в поперечную ободочную кишку с сужением ее просвета. Тотальный рак желудка вызывает уменьшение его размеров и сужение просвета. У больных при приеме пищи быстро наступает чувство насыщения и тяжести в эпигастральной области.
Лечение. Основной метод лечения - хирургический, который может быть использован при локализованных формах болезни. Применяют проксимальную резекцию желудка, гастроэктомию, субтотальную резекцию, при некоторых обстоятельствах - резекцию 2/3 желудка, комбинированную резекцию. Уменьшение клинических симптомов достигается при паллиативных операциях (гастроэнтероанастомоз, эзофаго-гастроанастомоз, гастростомия, реканализация с помощью лазера).
Клиническое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 20-40% больных удается достичь в результате применения химиотерапии. Назначают 5-фторурацил (5-ФУ) самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций (5-ФУ, адриамицин, митомицин С; 5-ФУ, цисплатин, адриамицин). Назначение послеоперационной химиотерапии нецелесообразно. Лучевую терапию применяют редко; как правило, она малоэффективна.
Исход: благоприятный при ранней диагностике (ранних формах рака),
Пятилетняя выживаемисть при 0 и I стадии = 80-90%, во II = 50%, III = 20%..
По всем стадиям после субтотальной резекции = 42-45%, после проксимальной субтотальной резекции = 24%, после гастрэктомии = 30%.
4.Рак жел-ка. Эт.Пат.Особенности роста и метастазирования. Клин.диагностика отдел.метастазов.
Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка.
Этиол: Не известна. H.pilori. Предраковые заболевания (хроническую язву желудка, полипы желудка, гипертрофический гастрит Менетрие, пернициозная (В12 — дефицитная) анемия, хронический гастрит со сниженной кислотностью желудка. Кроме того, риск злокачественной опухоли желудка выше у лиц, перенесших удаление части желудка из-за какой-то другой болезни)
Патогенез: Гипотеза «множественных случайных ударов» предполагает многократные случайные воздействия, ведущие к мутационным изменениям в одной клетке или в клеточной популяции, вследствие чего происходит злокачественная трансформация. Гипотеза «нарушенной дифференциации» предполагает последовательный процесс, который постепенно развивается, напоминая эмбриогенное развитие органа мишени. Эта гипотеза объясняет, почему карцинома связана с более примитивно устроенным типом эпителия, как, например, при кишечной метаплазии и эпителиальной дисплазии, и почему пораженная слизистая оболочка продуцирует эмбриональные антигены.
В. В. Серов рассматривает следующие морфологические формы:
1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:
а) бляшковидный рак;
б) полипозный или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипа жел-ка);
в) изъязвленный рак (злокачественные язвы); первично-язвенная форма рака желудка (блюдцеобразная или чашеобразная);
2) раки с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:
а) инфильтративно-язвенный рак;
б) диффузный рак;
3) раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста (переходные формы).
Метастазирование рака желудка происходит лимфогенным путем (в ближайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы); гематогенным
(преимущественно в печень, легкие и другие органы); имплантационным
путем по поверхности брюшины. Рак желудка метастазирует преимущественно
лимфогенным путем.
При распространении клеток опухоли по лимфатическим путям появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, надключичной области и между ножками m. sternocleidomastoideus (метастаз Вирхова). При блокаде отводящих
лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы. В связи с этим наблюдаются метастазы в области пупка, паховых лимфатических
узлах, яичниках (опухоль Крукенберга).
Во внутренние органы метастазы
рака попадают гематогенным путем (через систему воротной вены) или
лимфогематогенным путем через грудной лимфатический проток. Гематогенные
метастазы чаще локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях,почках.
Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе раковых
клеток, которые сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и
из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации раковых
клеток на брюшине возникает ее канцероматоз, иногда сопровождаемый
асцитом, а при инфицировании — канцероматозным перитонитом. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и пузырно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шнитцлера).
Диагностика метастазов: Для выявления отдаленных метастазов необходимо исследовать места наиболее частого их возникновения: левая надключич.ямка (узел Труазье), пространство между ключичной и грудинной ножками левой кивательной мышцы (узел Вирхова), область пупка, пальцевое исследование прямой кишки (метастаз Шницлера), исследование яичников (опухоль Крукенберга). Для распознавания метастазов в паренхиматозных органах обязательным яв-ся УЗИ почек, печени, п-ж жел, при необходимости КТ, рентген легких.
ГРЫЖИ ЖИВОТА.