2.Перфоративная язва.Эт.Стадии.Клин.Диаг.Лечение.

Перфорация-возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Гозное осложнение. Часто встречается у мужчин, чаще происходит перфорация язвы 12ПК. Возраст 20-40 лет.

Виды перфорации.: 1.Открытые:ЖК и дуоден.содержимое изливается в свободную брюш.полость.2.Прикрытые: перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и.т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтурировано кусочком плотной пищи. 3.Атипичные: локализуютя на зад.стенке жел-ка или 12пк и излившееся при перфорации содержимое попадает в забрюшинное пространство, полость малого сальника, толщу связочного аппарата жел-ка.4. Стертая перфорация – происходит на фоне какого-либо тяжелого состояния.5. Реперфорация ранее ушитых язв.

Патог: В результате воздействия ряда факторов (нерв.,эндокрин.,метные – пониж.биол.резистентности тканей, агрессивному действию желуд.сока, сниж.регенерат.способности слиз.обол, остр.растройства кровообращ.) появляются очаги деструкции в обл. стенки или дна язвы – углубление язвы -разруш.подслизистой. Патогенез: Поступление содержимого -> выработка HCl -> раздражение нервных окончаний (h. vagus). Перитонит ( асептич. + микроб-

ный). Интоксикация. Поражение органов и систем. Нарушение обмена.

Смерть наступает от перитонита, интоксикации, наруш. сердечной

деятельности.

Производящие факторы: резкое внезапное повышение внутрибрюшного давления; механическая травма передней брюшной стенки; переедание; психоэмоциональный стресс; после инструментальных исследований.; все причины, обуславливающие возник.язвы (H.pilori,лекарств.воздействия,генетика,

Клиническая картина.

Главные симптомы (триада Кингина):

1. Внезапно возникающая кинжальная боль в животе, которая сначала локализована в месте перфорации, а затем распространяется по всему животу. Больной лежит на спине с приведенными ногами. Боль может иррадиировать в надключичную область – симптом Эленера.

2. Дискообразное напряжение мышц живота. Определяются положительные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Контур прямых мышц живота хорошо вырисовывается (симптом Дзабановского-Чугаева).

3. Желудочный анамнез.

Вспомогательные симптомы:

1. Рвота у 20% в начале заболевания за счет падения внутрижелудочного давления и становится постоянной при развитии перитонита.

2. Симптом Грекова – брадикардия в первые часы после прободения с последующим развитием тахикардии.

3. Температура нормальная или незначительный субфибрилитет.

4. В брюшной полости определяется на рентгенографии свободный газ в правом или левом подпеченочных пространствах по типу серповидной полоски газа.

5. Симптом Кларка – исчезновение или уменьшение печеночной тупости, т.к. газ скапливается под правым куполом диафрагмы.

6. Симптом Спижарского – увеличен тимпанит между пупком и грудиной.

7. Признаки Гюстена: при аускультации живота – сердечные тоны проводятся от мечевидного отростка до пупка; в момент глубокого вдоха на середине между пупком и мечевидным отростком появляется шум бульканья; появление перитонеального шума трения за счет наложения фибрина.

8. При пальцевом исследовании появляется болезненность в заднем дугласовом пространстве.

9. Количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено.

10. Можно увидеть перфорацию при ФГДС с предварительным раздутием газом, чтобы складки слизистой расправились.

Периоды течения перфорации.

1. Период шока. Длится 3-6 часов. Все вышеописанные клинические симптомы будут налицо.

2. Период мнимого благополучия. Длится с 6-го до 12-го часа после перфорации. Боли притупляются, но пальпаторная боль сохраняется. При объективном исследовании: тахикардия, язык сухой, обложен, задержка стула и газа в результате развития паралитической кишечной непроходимости. При аускультации перистальтика не определяется.

3. Период гнойного перитонита. Развивается клиника эндотоксического шока.

Диагностика:^1.клинико-анамнестич.данные(язв.б.в анамн); ^2.положение больного (на спине или боку с поджатыми под себя ногами); ^3.распространение зоны выслушиваемых сердеч.тонов на перед.б\рюш.стенке до уровня пупка; ^4.шум трения диафрагмы под реберной дугой; ^5.рентгенография: пневмоперитонейм (свободный газ в брюш.полости); ^6.пневмогастрография; ^7.фиброгастрография; ^8.лапароцентез и лапароскопия (выделение газа из брюш.полости при её вскрытии)

Лечение. Только оперативное. Иногда при отсутствии возможности оказать квалифицированную помощь можно использовать метод Тейлора: введение постоянного зонда в желудок, активная аспирация содержимого, что будет создавать отрицательное давление в желудке и способствовать прикрытию перфоративного отверстия, приподнятый ножной конец. Одновременно назначаются антибиотики широкого спектра и дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием.

Оперативное лечение может заключаться в ушивании прободной язвы. Могут быть использованы различные комбинации усечения и ушивания с различного рода дополнительными операциями:

1. стволовая ваготомия – пересекают стволы блуждающего нерва по всей окружности пищевода, выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей

2. проксимальная селективная ваготомия – частичная денервация (тела и фундального отдела), что сохраняет иннервацию антрального отдела и обеспечивает его нормальную двигательную активность

3. селективная желудочная ваготомия – пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающего нерва, сохраняя ветви идущие к печени и чревному сплетению

4. стволовая и селективная желудочная ваготомии должны быть дополнены дреннирующими желудок операциями: пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия

Ушивание прободного отверстия. Накладывают 2-х рядный шов в поперечном положении желудка (1 ряд захватывает все слои, 2 – перитонизирующий серозно-мышечный слой). При пилородуоденальной язве накладывают однорядный шов с прикрытием сальником на ножке, что обеспечивает дополнительную перитонизацию

Ушивание отверстия с помощью сальника. Производят в том случае, если невозможно ушить первым способом. Тампонируют перфоративное отверстие сальником на ножке (метод Оппеля-Поликарпова).

Резекция. Показания: желудочные язвы, осложненные гастродуоденальные язвы с длительным желудочным анамнезом. Противопоказания: после перфорации прошло более 6 часов; состояние больного отягощено сопутствующими заболеваниями; недостаточная квалификация врача. Методы: Бильрот 1, 2.

Комбинационное лечение. Показания: язва пилородуоденальной зоны; язва небольших размеров; короткий язвенный анамнез; молодой и средний возраст.

В постоперационном периоде проводится раннее восстановление моторной функции желудка. Больные должны пройти курс противоязвенного лечения в течении 6-8 недель с последующим гастроскопическим контролем. Если язва зажила, то проводится деспансерное наблюдение. Если нет, то решается вопрос о плановом оперативном лечении.