4.Пенетрир.Язва.Эт.Клин.Д-ка.Выбор метода лечения в связи с локализ-ей. Исход.

Пенетрирующая язва возникает при распространении деструктивного язв.процесса за пределы стенки жел-ка или 12пк в соседние органы(на сероз.оболочку выпадает фибрин (клей)–прилипает–прирастает–пенетрация): печень, поджелудочную железу, сальник. Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации.

Клиника: *Боли постоянные, интенсивные,теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. *Усиливается тошнота и рвота. *Ппризнаки воспаления(субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ)

**При пенетрации в поджелудочную железу появляются боли в спине,

принимающие часто опоясывающий характер. **Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки,

область сердца. **При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха.**При пенетрации в малый сальник – иррадиируют в обл.сердца; ** В печень – правое подреберье. В случае пенетрации в полый орган обр-ся свищ(появление в рвотных массах примеси содержимого этого органа, отрыжка с горьким вкусов (желчь), или каловым запахов – сод-е толст кишки).

В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка, иногда с горизонт.кровнем жидкости, выходящим за пределы жел-ка или 12пк) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект). Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лечение. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих

язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. ! Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве - селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваготомию в сочетании с антрум-резекцией с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.

Прогноз благоприятный. Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

5. Рак желудка из язвы(малигнизация). Клиника.Д-ка.Леч. Значение ранней диагностики в лечении этой группы больных.

Рак ж.- злокач.опухоль жел-ка, возникающая из его слизистой

Клиника: Зависит от локализации и формы роста опухоли: 1. Синдром малых признаков: немотивированную слабость, утомляемость, отвращение к мясной пище, анемию, похудание, «желудочный дискомфорт»; 2. анемия, увел. Температуры; 3.Уменьшение болей(по сравнению с язвой), боли тупые, давящие,в эригастр.области; 4.Боли могут иррадиировать в спину, пояснич.обл., приобрет.опоясыв-й хар-р – прорастание опухоли в п/ж железу. 5. Диспептич.р-ва: отрыжка, неприятный вкус во рту, тошнота, рвота – локализация в антарал.отделе с наруш.проходим-ти привратника – чувство тяжести после еды, рвота пищей съеденной накануне, со зловон.запахом.В жел-ке шум плеска. 6.Ощущение затруднения прохождения пищи- дисфагия, повыш.слюноотделение, икота, срыгивание – локализ.в кардиальном отделе. 7.При локализ. На перед.и зад.стенках, большой кривизне и своде – длит.время без мест.симптомов, ведущие проявления т- анемизация, похудание, пов.темп., повышенная утомляемость. ^1.При экзофитном росте – анемизация, скрыт. И явн.кровотечения, пов.утом., похуд, лихорадка, местные симп-мы выраж-ны слабо.^2.Язвенно-инфильтратив.формы – симп-мы местн.поражения – боли в эпигастрии,желуд.дискомфорт, рвота, дисфагия.

- умен. желудочной секреции; - умен. перистальтики;- опухолевые клетки в жел. соке; - уплощение язвы; - нет воспалительного процесса вокруг язвы

Диагностика: _1.анамнез,_2.внеш.вид больного(сухость кожи, землистый цвет лица, желтушность склер,сниж.тургора,исчезнов.подкож.клетчатки, _3.Опух.при пальпации, _4.лаборат.исслед: кровь - сниж.hb и эритр., ув.СОЭ; жел.сок – ахлоргидрия и гипохлоргидрия,+р-ция Гергерсена.; _5.Решающее значение в установлении диагноза имеют гастроскопия (с биопсией) и рентгенологическое исследование желудка.

Рак желудка локализуется в верхней трети (кардинальная часть и дно желудка), средней трети (тело желудка) или нижней трети (пилорический отдел желудка). Метастазы рака желудка чаще поражают регионарные лимфатические узлы, печень. Возможно метастазирование по брюшине (с развитием асцита), в яичники (метастазы Крукенберга), жировую клетчатку малого таза (метастазы Шницлера), редко в легкие, кожу, кости и др.

Лечение. Основной метод лечения - хирургический, который может быть использован при локализованных формах болезни. Применяют проксимальную резекцию желудка, гастроэктомию, субтотальную резекцию, при некоторых обстоятельствах - резекцию 2/3 желудка, комбинированную резекцию. Уменьшение клинических симптомов достигается при паллиативных операциях (гастроэнтероанастомоз, эзофаго-гастроанастомоз, гастростомия, реканализация с помощью лазера).

Клиническое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 20-40% больных удается достичь в результате применения химиотерапии. Назначают 5-фторурацил (5-ФУ) самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций (5-ФУ, адриамицин, митомицин С; 5-ФУ, цисплатин, адриамицин). Назначение послеоперационной химиотерапии нецелесообразно. Лучевую терапию применяют редко; как правило, она малоэффективна