3.Облитерирующий атеросклероз.Патогенез.Клас-я.Стадии.Д-ка.Лечение.

Облитерирующий атеросклероз — хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией. Чаще болеют мужчины, основная масса заболевших приходится на возраст 50-65 лет. Почти у всех больных имеются атеросклеротические поражения, связанные с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, нарушением мозгового кровообращения, ИБС. Также имеются изменения со стороны сетчатки глазного дна. Атеросклероз — системное заболевание, поражающее артерии самых различных сосудистых регионов.

Классификация

1.Локализация поражения:

• аорто-подвздошный сегмент — синдром Лериша (облитерирующий атеросклероз, неспецифический аортоартериит);

• бедренно-подколенный сегмент (облитерирующий атеросклероз);

• подколенно-берцовый сегмент (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит);

• многоэтажное поражение (облитерирующий атеросклероз);

• мультифокальное поражение — артерии конечностей, головного мозга, внутренних органов (облитерирущий атеросклероз, неспецифический аортоартериит).

2. Характер поражения:

• стеноз;

• окклюзия.

3. Стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по Фонтейну—Покровскому):

• первая — дистанция перемежающейся хромоты непостоянная, до 1000 м;

• вторая — дистанция лимитирующей перемежающейся хромоты:

• А — более 200 м;

• Б — менее 200 м;

• третья — больной может пройти несколько шагов, боли в покое;

• четвёртая — трофические нарушения (язвы, некрозы, гангрена).

Третью и четвёртую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия».

Патогенез: Дислипидемия с развитием микротромбоза, появлением жировых и желатиновых пятен. Далее развивается склероз (пролиферация клеток соединительной ткани). Из жировых пятен, скоплений холестерина, альбумина, глобулинов и фибрина образуется атерома (атеросклеротические бляшки обычно возникают в крупных и средних артериях, чаще в области бифуркаций). И, наконец, происходит изъязвление атеромы или кровоизлияние в неё, образуется локальный тромб, приводящий к облитерации артерии. Распространённая тромботическая окклюзия приводит к острой артериальной непроходимости.

Заболевание прогрессирует медленно, так как успевает развиться коллатеральное кровообращение. Поражение' развивается чаще в местах разветвления крупных сосудов. Над проекцией сосудов, если имеется стенозирование, выслушивается систолический шум. Может развиться синдром Ляриша - полная обтурация повздошного сосуда сосуда.

I стадия клинически бессимптомна. Отмечается отсутствие пуль а на сосудах конечности, при ангиографии — сужение или закупорка сосуда;

II стадия — ишемическая боль при физической нагрузке в ягодичной области и икроножных мыш­цах (перемежающаяся хромота), на артериограмме — сужение бедренно-подколенного или аор­топодвздошного сегмента с достаточным развитием коллатералей; при IIa стадии боль возника­ет при ходьбе более 100 м, при IIb— меньше 100 м;

III стадия — боль в покое и по ночам нарастающей интенсивности, физическая нагрузка резко усиливает боль;

IV стадия — значительная боль в покое, физическая нагрузка практически невозможна; выражен­ные трофические нарушения, некрозы на пальцах и стопе, развитие гангрены.

Диагностика: При сборе анамнеза важно выяснить характер течения заболевания (длительное монотонное течение либо чередование периодов ремиссии и обострения).

При осмотре поражённой конечности выявляют мышечную гипотрофию, бледность кожных покровов, атрофическое истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофию и слоистость ногтевых пластинок, гиперкератоз. При пальпации конечности обращают внимание на снижение кожной температуры, наличие или отсутствие пульсации бедренной и подколенной артерий, а также артерий стопы. Для выявления стеноза необходимо произвести аускультацию брюшной аорты и общей бедренной артерии. Наличие систолического шума свидетельствует о стенотическом поражении соответствующего сосуда. Помимо исследования всех конечностей как нижних, так и верхних (а не только поражённых), следует выяснить наличие нарушений кровотока в других сосудистых регионах. В частности, при обследовании больных облитерирующий атеросклерозом необходима аускультация сонных артерий.

Ослабление пульса на периферических артериях, побледнение при поднимании пораженной конечности. Возникают ишемические язвы или гангрена пальцев ног.

Инструментальные методы диагностики

Допплер-УЗИ исследование пульса периферических артерий, перед нагрузкой и во время нее, выявляет стенозы; контрастную артериографию производят только в тех случаях, когда показаны реконструктивная хирургия или ангиопластика.

Лечение: Лечебная тактика зависит от стадии хронической артериальной недостаточности.

I и ПА стадии — показано только консервативное лечение.

IIБ, III стадии — хирургическое лечение (реконструктивные операции).

IV стадия — хирургическое лечение (реконструктивная операция в сочетании с некрэктомией или малой ампутацией). При невозможности реваскуляризации у больных с критической ишемией выполняют ампутацию конечности

Схема консервативного лечения тромбоблитерирующих заболеваний

I. Ликвидация спазма сосудов.

1) Сосудорасширяющие препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов:

2) Гормональные спазмолитики:

3) Ганглиоблокаторы:

II. Снятие болей: 1. Анальгетики; 2. Внутриартериальные блокады;

3. Паранефральные блокады

III. Улучшение нейротрофических и обменных процессов в тканях пораженной конечности:1.Витаминотерапия:

2. Солкосерил. 3. Компламин.

IV. Улучшение микроциркуляции

1) Применение противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии при остро прогрессирующем течении облитерирующего эндартериита в сочетании с поясничной или грудной симпатоэктомией.

2) Вазоактивные лекарственные вещества: но-шпа, компламин, папаверин, никотиновая кислота. 3) продектин; пармидин. 4) трентал. 5) реополиглюкин.

6) баротерапия.

V. Десенсибирующая терапия

VI. Седативная терапия

1. Нейролептики. 2. Транквилизаторы.

VII. Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение

1. УВЧ - терапия, токи Бернара, электрофорез.

2. Сероводородные, радоновые, нарзанные, хвойные, жемчужно-кислородные ванны; грязевые аппликации на поясничную область, лечебная физкультура

Оперативное лечение

Оперативное лечение включает эндоваскулярные вмешательства, открытые реконструктивные операции и ампутации конечностей. В настоящее время широко используют бужирование стенозированных (окклюзированных) артерий и баллонную ангиопластику. Открытые (прямые) операции: *Эндартерэктомию используют при локализованных поражениях бедренной артерии. *Протезирование — замещение участка поражённого сосуда искусственным протезом с помещением трансплантата в ложе иссечённой артерии. Эту операции используют редко из-за её травматичности.

*Непрямые методы реваскуляризации — трансплантация большого сальника на голень (на сосудистой ножке либо свободная) в расчёте на образование нового коллатерального русла.

*Шунтирование — наиболее распространённый вид прямого оперативного восстановления магистрального кровотока путём наложения искусственного обходного пути с использованием различных материалов (аутовены, синтетического протеза).

В IV стадии заболевания наиболее частая операция — ампутация конечности, при этом выбирают оптимальный её уровень с учётом зоны адекватного кровоснабжения и границ ишемических расстройств.