6.Кровоточащая язва. Симптоматика.Диф.Д-ка.Выбор меторалечения в зависимости от стадии кровотечения .Методы временной и окончательной остановки кровотечения.

Истечение крови в полость ЖКТ. Чаще встречаются малые кровотечения, массивные встречаются реже. а) скрытые (проявляющиеся вторичной гипохромной анемией) б) явные. I/острые, II/хронич. Также в зав-ти от отделов... Классификация тяжести ЖКК

1. По степени кровопотери: легкая, умеренная (до 20% ОЦК - до 1000 мл крови); средней степени тяжести (20-30% ОЦК - до 1500 мл крови); тяжелая степень (более 30% ОЦК - более 1500 мл крови); профузное - более 50% ОЦК.

2. По частоте: однократное, рецидивирующее, часто рецидивирующее.

3. По клиническим периодам: скрытое ЖКК; внешне проявляющееся ЖКК.

Клинико-лабораторная характеристика острого ЖКК

• 1 степень: однократная рвота, черный стул, пульс не более 100, артериальное давление в норме, эритроцитов - 3,5, гемоглобин более 100 грамм на литр, гематокрит более 0,3 (0,4-0,44 - норма).

• 2 степень: обильная рвота, мелена, обморок, кожа бледная, пульс больше 100, АД не более 90 мм рт.ст., эритроциты - 2,5-3,5, гемоглобин 80-100 г/л, гематокрит 0,25-0,3.

• 3 степень: обильная повторяющаяся рвота, мелена, коллапс, пульса нет, АД не определяется, то есть ниже 80мм рт.ст., эритроциты ниже 2,5, гемоглобин ниже 80 грамм на литр, гематокрит ниже 0,25.

Клиническая картина острых кровотечений в основном зависит от их этиологии и степени кровопотери. * Первые признаки гастродуоденальных кровотечений: общаяслабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, сердцебиение и снижение артериального давления. В некоторых случаях может развиться коллапс с относительно короткой потерей сознания: лицо становится бледным, кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, зрачки расширяются, губы цианотичны, пульс нитевидный,частый, иногда не сосчитывается.

Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия,гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения.При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника,ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови.

Симптом Бергмана- при обострении язвенной болезни на фоне кровотечения боли стихают.

Симптом Щеткина ( надавл.на живот – резко отпускают, после чего возникает резкая боль) - отрицательный.

Симптом Тейлора - усиление перильстатики на фоне кровотечения.

Диф.диагностика: *Легочные кровотечения(при легочн.-рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких разнокалиберные хрипы)

* При полном разрыве стенки пищевода (кровавая рвота,боли в области мечевидного отростка, иррадиируюшие в левое плечо. Больные жалуются на слюнотечение, боли при глотании.)

*кровотечения из прямой кишки и толстого кишечника(Геморрой - от едва заметных следов в виде окрашенных полосок на каловых массах или скудного окрашивания туалетной бумаги до истечения струей; Полипы, трещины,рак кишки, язв.проктит).

Консервативное лечение При первой степени:

1. Постельный режим. 2. Лед на живот. 3. Голод.

При второй степени:

1. При потере ОЦК до 20% можно воздержаться от срочной гемогрансфузии, а при потере в 20-30% даем 500мл, более 30% - 750 мл с повтором инфузии.

2. При профузном кровотечении и снижении АД менее ПО мм рт. ст. гематрансфузия проводится срочно и опережает операцию.

3. Для стабилизации гемодинамики используем псииглкжин, желатиноль Б, плазму, альбумин, 20-40% растворы глюкозы, при усилении кровотечения внутривенно капельно вводим 2-14 грамм фибриногена.

При третьей степени:

1. Проводится гемостатическая терапия: аминркапрановая кислота 5% 100-200 мл; CaCI 1% 10-20 мл; викасол 1% 2-5 мл в/в и в/м; дицинон 12,5% 1-2 мл до 4 мл в день, в/в и в/м; этамзилат 2-4 мл в/в через каждые 4-6 часов.

2. Местная гемостатическая терапия назначается перорально: 10% CaCI, АКК 5%, альгинат натрия в охлажденном виде, 0,2% тромбиновый раствор гемоглобина. Проводится эндоскопическая коагуляция: 5% АКК, 2-4% альгинат натрия, 0,2% раствор тромбина и 3% перекись водорода.

3. Комплексное консервативное лечение эффективно в 90-92% случаев. В остальных случаях кровотечение не останавливается, и необходимо оперировать больного.

4. После остановки кровотечения 0 стол.

5. При высокой кислотности альмагель, викалин, контрикал.

Оперативное лечение Показания:

1. Профузное кровотечение.

2. Рецидивирующее кровотечение после остановки в стационаре.

3. Нестабильный гемостаз при ФГДС. Виды операций:

1. Экстренная (тяжелые и сверхтяжелые больные).

2. Отсроченные (рецидивирующее кровотечение).

3. Ранние плановые (пенетрация, длительный язвенный анамнез и малигнизация). Методы операций:

• при язве 12ПК - прошивание кровоточащего сосуда; иссечение язвы передней стенки с пилоропластикой и ваготомией;

• при ЯБЖ - резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у

больных с невысокой степенью операционного риска; у пожилых с

высоким риском иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией;

гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда; клиновидное

иссечение язвы.