2.Кардиоспазм.Пат.Классиф.Д-ка.Виды лечения.Показ.К хир.Леч, виды операций.Исх.

Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением

рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при

приближении к нему проглоченной пищи. Первые симптомы

болезни чаще проявляются в возрасте 20—40 лет, чаще болеют женщины. Этиология и патогенез. Этиологические факторы неизвестны. При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе. Это вызывает длительный застой пищи, слюны и слизи в пищеводе, приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики.

Классиф: По характеру клинической картины выделяют четыре стадии: I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода; II стадия —стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода; IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией,

удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

Кроме того, принято деление ахалазии на 3 формы: гипермотильную, соответствующую I стадии,гипомотильную,соответствующую II,и амотильную, характерную для III—IV .

Диагностика: Диагностика. Диагноз ахалазии кардип основывается на данных анамнеза, клиники, рентгенологических данных, эзофагоманометрии, проб на чувствительность к парасимпатомиметикам. У большинства больных с ахалазией рентгенологическое исследование позволяет точно установить диагноз.

1. Дисфагия — основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания.

В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

2. Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких

глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе она бывает

более редкой, но обильной. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает

механическое давление содержимого пищевода на глоточно-пищеводный

(верхний пищеводный) сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация

связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного

сфинктера.

3. Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускулатуры.

Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина

(коринфара). Однако у большинства больных боль возникает при переполнении

пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

У части больных возникают приступы спонтанной боли за грудиной

по типу болевых кризов.

Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение

терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при

перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи

При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки,

участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа

удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно

функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте

сужения чаще всего не изменена.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют

фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с

кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводного

сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок.

Холинотропные лекарственные препараты (ацетилхолин, карбахолин)

оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки

и на нижний пищеводный сфинктер.

Лечение: 1.Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных

стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кар-

диодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. 2. Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью

баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию

можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказаниями к ее

применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением

вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся

повышенной кровоточивостью. 3. Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано

диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации;

4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому) ахалазии; 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10—15 % больных ахалазией.

Экстрамукозную кардиомиотомию Геллера из абдоминального доступа в настоящее время применяют редко в связи с успешным применением баллонной дилатации. В пищевод при этой операции вводят зонд, затем продольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8—10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90 % больных результаты операции хорошие.