7.8. Роль медичних працівників у правовому та медичному врегулюванні сімейних відносин

Органи і заклади охорони здоров’я зобов’язані сприяти реалізації права громадян на участь в управлінні забезпеченням та охорони репродуктивного здоров’я і проведенні громадської експертизи з цих питань.

При органах та закладах охорони здоров’я можуть створюватися громадські консультативні або наглядові ради, які сприятимуть їх дальності та забезпечуватимуть інформованість населення і громадський контроль у сфері забезпечення та охорони репродуктивного здоров’я.

Вимоги щодо надання пацієнтові відповідної інформації містяться у ЦК України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 p., «Про захист прав споживачів» від 12 травня 1991 р. (у редакції закону від 1 грудня 2005 p.), інших нормативно-правових актах.

Так, відповідно до ст. 285 ЦК України, повнолітній пацієнт має право на достовірну й повну інформацію про стан свого здоров’я. Батьки (усиновителі), опікун, піклувальник мають право на інформацію про стан здоров’я дитини або підопічного. Ст. 39 «Основ» передбачає, що лікар зобов’язаний пояснити пацієнтові у доступній формі інформацію про стан його здоров’я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі наявності ризику для життя і здоров’я,

Потрібно зауважити, що право пацієнта на інформацію містить, крім того, право на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються його здоров’я. Це право передбачене ст. 285 ЦК України, а також ст. 39 «Основ».

На практиці процедуру ознайомлення пацієнта з медичною документацією лікарі проводять на прохання того ж пацієнта у присутності лікуючого лікаря, який здатний у разі потреби надати пацієнтові певні пояснення та відповісти на його запитання. Медична документація пацієнта має зберігатися у лікувально-профілактичному закладі. Проте для сприяння подальшому лікуванню пацієнтові слід видавати консультативний висновок чи виписний епікриз.

Зазначені вище статті містять і застереження щодо повноти надання медичної інформації пацієнтам чи їхнім законним представникам. Під законними представниками чинне законодавство розуміє батьків, усиновителів, батьків-вихователів, опікунів, піклувальників та представників органів, на які покладено здійснення опіки і піклування (ст. 242 ЦК України тощо).

Згідно зі ст. 285 ЦК України, якщо інформація пре хворобу фізичної особи може погіршити стан її здоров’я або стан здоров’я батьків (усиновителів), опікуна чи піклувальника пацієнта, або ж якщо це може зашкодити лікуванню, то медичні працівники мають право надати неповну інформацію про стан здоров’я фізичної особи, обмежити можливість їх ознайомлення з окремими медичними документами.

Відповідно до ст. 39 «Основ», за особливих випадків, коли повна інформація може завдати шкоди здоров’ю пацієнта, лікар може її обмежити. У цьому разі він інформує членів сім’ї або за кожного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Так само лікар діє і коли пацієнт перебуває в непритомному стені.

Законодавство надає право лікареві самостійно вирішувати про обсяг інформації, яку можна надати пацієнтові в особливих випадках, а також самостійно визначити приналежність тієї чи іншої ситуації до таких «особливих випадків». Однак воно вказує на характерну ознаку таких випадків, як зазначалося вище, – здатність повідомлюваної інформації завдати шкоди здоров’ю, зашкодити процесові лікування пацієнта (наприклад, інформація про невиліковне захворювання пацієнта або про безпліддя може спричинити самогубство пацієнта з певним складом характеру, його відмову від необхідного лікування чи вовну байдужість до результату). Важливо, що законодавство не зобов’язує лікаря обмежувати подібну інформацію, а лише надає лікареві таке право. Останній може скористатися ним, враховуючи інтереси пацієнта.

Однак на практиці буває досить складно визначити, що саме відповідає інтересам хворого – повна інформація чи «свята неправда». Переважно це визначається національною традицією. Хоча, мабуть, варто керуватися психофізіологічними особливостями конкретного пацієнта, його системою цінностей, життєвими орієнтирами, стосунками з родичами тощо. Крім того, одна і та сама інформація зможе бути повідомлена по-різному.

Ст. 284 ЦК України встановлює, що фізична особа, яка досягла 14 років і яка звернулася за медичною допомогою, має право отримати її, у тому числі обирати методи лікування відповідно до рекомендацій лікаря. Надання будь-якої медичної допомоги фізичній особі, яка досягла 14 років, проводиться за її згодою або за згодою сім’ї.

Викладені вище законодавчі положення фіксують обов’язок лікаря отримати перед початком медичного втручання інформовану згоду пацієнта., однак залишають чимало запитань і труднощів у роботі лікарів, що практикують, щодо зміцнення сімейних відносин.

Перша проблема пов’язана із суб’єктом надання інформованої згоди. Так, ст. 284 ЦК України передбачає необхідність згоди пацієнта, який досяг 14 років, на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря. Водночас згідно зі ст. 43 «Основ», якщо пацієнт не досяг 15 років, то на медичне втручання необхідна згода батьків або інших законних представників пацієнта.

Постає питання: чия згода потрібна у разі медичного втручання в організм пацієнта, якому вже виповнилося 14, але ще немає 15 років? Роблячи висновок із аналізу вищенаведених норм, у таких випадках необхідна згода і пацієнта, і батьків чи інших законних представників неповнолітнього.

Від цих випадків треба відрізняти ситуації, коли пацієнт вікон від 15 до 18 років має намір укласти із лікувально-профілактичним закладом договір про надання платних медичних послуг. Згідно зі ст. 32 ЦК України, пацієнти віком від 14 до 18 років мають неповну цивільну дієздатність. Іншими словами, вони мають право самостійно розпоряджатися своїм заробітком, стипендією чи іншими доходами та вчиняти ще кілька правочинів (наприклад, самостійно укладати договір банківського вкладу), щоправда більшість правовиків тільки за згодою своїх батьків (усиновителів) або піклувальників. Отже, виходячи із цивільного законодавства України, якщо пацієнт віком від 15 до 18 років бажає укласти з лікувально-профілактичним закладом договір про надання платних медичних послуг на суму, яка перевищуватиме його стипендію чи інші доходи, необхідна згода його батьків.

Вітчизняне законодавство забезпечує можливість застосування в Україні усіх сучасних методів контрацепції, у тому числі й методу добровільної жіночої та чоловічої стерилізації. Добровільна стерилізація може здійснюватися за власним бажанням або за добровільною згодою пацієнта в акредитованих закладах охорони здоров’я за медичними показаннями, встановленими Наказом Міністерства охорони здоров’я від 6 липня 1994 р. № 121 «Про застосування методів стерилізації громадян».

Питання післяпологової та післяабортної контрацепції регламентується основними документами організації акушерсько-гінекологічної допомоги: наказами від 28 грудня 2002 p. № 503 «Про удосконалення організації амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» та від 29 грудня 2003 р. № 620 «Про організацію стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні».

Додаток 13 наказу №620 визначає загальні рекомендації та використання контрацептивів після пологів залежно від способу вигодовування дитини.

Тут наголошено на складових кваліфікованої рекомендації засобів контрацепції та застосування їх згідно із сучасними вимогами та рекомендаціями ВООЗ, що є суттєвим у виробленні прихильності жінки до контрацептиву, на термінові його використання, а також запобіганні контрацептивної невдачі.

Ефективність використання контрацептиву в післяпологовий період залежить від його індивідуального підбору за такими критеріями:

а) надання повної інформації щодо методів контрацепції та бажання жінки або подружньої пари користуватися тим або іншим методом;

б) стан здоров’я жінки та чоловіка;

в) репродуктивні плани;

г) вік партнерів;

ґ) матеріальні можливості сім’ї щодо використання запропонованого методу.

Породіллі надають інформацію щодо лікувально-профілактичних закладів у регіоні, де можна індивідуально консультуватися з питань планування сім’ї.

Крім того, у цьому додатку наказу № 620 визначені основні підходи до післяабортної контрацепції. Наприклад, надає післяабортну консультацію лікар акушер-гінеколог, який здійснював аборт. Мета – проінформувати жінку щодо методів контрацепції, індивідуального підбору контрацептиву підготовленим спеціалістом із питань планування сім’ї відповідно до сучасних методів та принципів застосування. Готують таких: спеціалістів центри планування сім’ї відповідно до Положення про центр планування сім’ї та репродукції людини, затвердженого наказом № 503: «надання організаційно-методичної допомоги лікувально-профілактичним закладам області з питань планування сім’ї та підвищення кваліфікації лікарів різних спеціальностей та середніх медичних працівників із зазначених проблем», а також до Положень про основні спеціальності центрів планування сім’ї, затверджених наказом від 4 серпня 2005 р. № 539 «Про організацію діяльності служби планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я в Україні».

У нормативах наказу № 503 щодо надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю «Акушерство та гінекологія» в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів визначена методика надання консультації з питань контрацепції в післяабортний період відповідно до методів контрацепції, викладених у 5 розділі «Питання планування сім’ї. Методи контрацепції».

За умови настання вагітності спеціаліст з’ясовує причини контрацептивної невдачі (неправильна використання, погано підібраний метод щодо стану здоров’я жінки та її партнера тощо) і консультує, який інший метод жінка може обрати після аборту. Та остаточно вирішити, який метод контрацепції застосовувати, має жінка.

Питання післяабортної інформованості щодо застосування контрацепції також зазначені у пам’ятці пацієнтці щодо штучного переривання вагітності (додаток 2 наказу N° 508). У цьому документі вміщена інформація про мережу центрів, кабінетів, пунктів планування сім’ї, основним завданням яких є надання можливості подружжю своєчасно народити бажаних дітей, дотримуватись інтервалу між пологами з найменшою шкодою для здоров’я. Застосування методів запобігання небажаної вагітності здійснюється відповідно до клінічного протоколу, затвердженого Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 2006 р. № 905 «Про затвердження клінічного протоколу з акушерської та гінекологічної допомоги “Планування сім’ї”».

Згідно з нормативними документами, в Україні діє модель акушерської допомоги, що зорієнтована на сім’ю. Від класичної моделі акушерського догляду її відрізняє: спільна підготовка до пологів та появи в сім’ї дитини всіх членів сім’ї; присутність на пологах близької для жінки людини; перший: контакт матері й дитини після її народження; спільне перебування матері і дитини після народження; фізіологічне ведення пологів із мінімальним медикаментозним та акушерським втручанням.

Модель акушерської допомоги, яка зорієнтована на сім’ю:

1. Вагітність сприймається як природний фізіологічний процес.

2. Навчання в школі «Відповідального батьківства» проходить сумісно (вагітна та її чоловік), схвалюється участь інших членів сім’ї.

3. Сім’я бере участь у прийнятті інформованих рішень та разом із медичним персоналом складає єдину команду.

4. Усі етапи пологів відбуваються в одному приміщенні.

5. Схвалюється за бажанням матері присутність близьких людей на пологах.

6. Схвалюється участь чоловіка в пологах.

7. Ретельне дотримання приватності.

8. Чутливе ставлення медичного персоналу.

9. Мати й немовля отримують спільний догляд.

10. Догляд за немовлям проводять переважно в присутності матері в її палаті.

11. Схвалюється використання домашніх речей як матері, так і дитини.

12. Виписують зі стаціонару не пізніше третьої доби після фізіологічних пологів.

В Україні створена широка мережа державних, комунальних і приватних лікувально-профілактичних закладів, які надають правові та медичні послуги з планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я. До них належать фельдшерсько-акушерські пункти, сільські лікарські амбулаторії, жіночі консультації, пологові будинки, центри планування сім’ї та репродукції людини, гінекологічні та урологічні кабінети поліклінік, онкологічні та дерматовенерологічні диспансери та ін.

Відповідно до чинного законодавства та організації медичного обслуговування послуги з планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я жінкам переважно надають у межах акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги, яка здійснюється на амбулаторному і стаціонарному рівнях. Послуги з планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я між амбулаторним і стаціонарним рівнями базуються на тісній взаємодії і спадкоємності всіх ланок медичних закладів, що надають цю допомогу згідно з визначеною етапністю:

• первинна медико-санітарна допомога;

• кваліфікована акушерсько-гінекологічна допомога;

• спеціалізована акушерсько-гінекологічна допомога.

На І етапі – первинна медико-санітарна допомога (ПМСД) – медико-санітарну допомогу надають на фельдшерсько-акушерських пунктах та сільських лікарських амбулаторіях, які працюють за принципом територіального обслуговування населення. Жінкам, які не мають серйозних по рушень здоров’я, пропонують такі послуги: спостереження під чає неускладненої вагітності, медичні огляди для профілактики, спостереження за жінками, що перенесли акушерські та гінекологічні операції, видача контрацептив них засобів, призначених: лікарем тощо, забезпечення населення інформацією щодо профілактики гінекологічних захворювань та ускладнень вагітності. Жінки можуть звертатися до спеціаліста самостійно у приймальні години. Переважно ПМСД надають амбулаторно, а також в умовах денного стаціонару.

На ІІ етапі – кваліфікована акушерсько-гінекологічна допомога (КАГД) – послуги з планування сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я надають як амбулаторно, так і у стаціонарних відділеннях,

В амбулаторних умовах допомогу надають (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я № 503) в районних та міських жіночих: консультаціях, гінекологічних та урологічних кабінетах поліклінік, а також у дитячих поліклініках. На цьому етапі основну увагу приділяють медичній допомозі з репродуктивного здоров’я. Жінки звертаються за направленням спеціалістів ПМСД та профільних спеціалістів або самостійно для лікарського огляду і лікування в амбулаторних або стаціонарних умовах.

В умовах стаціонарних відділень акушерсько-гінекологічну та неонатологічну допомогу (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України № 620) надаюсь у пологових будинках або в акушерсько-гінекологічних відділеннях центральних районних лікарень та районних лікарень. Лікар другого етапу встановлює діагноз та визначає можливість лікування пацієнтки на цьому етапі або видає направлення на третій етап надання медичної допомоги. Вагітних із низьким та високим ступенем прогнозованого акушерського та перинатального ризику постійно спостерігав лікар акушер-гінеколог РЛ і ЦРЛ зі збереженням нагляду за ними медичного персоналу.

III етап – спеціалізована акушерсько-гінекологічна допомога (САГД) – здійснюють амбулаторно та в умовах стаціонарних відділень. Надають вагітним високого та вкрай високого прогнозованого ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень та вагітним з тяжкою екстрагенітальною патологією, жінкам зі складною гінекологічною патологією за направленням спеціалістів першого та другого етапів у спеціалізованих акушерських та гінекологічних відділеннях лікувальних закладів обласного рівня. Крім того, спеціалізовану гінекологічну допомогу надають у спеціалізованих центрах, які займаються виключно конкретними проблемами – плануванням сім’ї, лікуванням безпліддя, клімаксу, онкологічних захворювань, дерматовенерологічних захворювань тощо – та потребують залучення спеціалістів, які пройшли спеціальну підготовку із зазначених проблем. У спеціалізованих центрах жінки за короткий час можуть отримати високий рівень медичних послуг із використанням найсучасніших методів діагностики й лікування.

Після отримання спеціалізованої медичної допомоги пацієнтів направляють на реабілітацію або на диспансерний нагляд за місцем проживання. Реабілітацію хворих із розладами репродуктивного здоров’я здійснюють у закладах санаторно-курортної системи (як у спеціалізованих санаторіях, так і в гінекологічних відділенням санаторіїв загального профілю).

Витяг зі ст. 40 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»

Медичні працівники та інші особи, яким у зв’язку з виконанням профе- сійних або службових обов’язків стало відомо про хворобу, медичне об- стежен ш, огляд та їх результати, Інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків. При використанні інформації, ідо становить лікарську таємницю, в навчальному процесі, науково-дослідній роботі, у тому числі у випадках її публікації у спеціальній літературі, повинна бути забезпечена анонімність пацієнта

Окремі законодавчі акти у сфері охорони здоров’я доповнюють та конкретизують зміст лікарської таємниці. До них належать Закон України «Про донорство крові та її компонентів», Закон України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині » тощо.

Серед професійних обов’язків медичних і фармацевтичних працівників, зазначених уст. 78 «Основ», є обов’язок дотримуватися вимог професійної етики і деонтології, зберігати лікарську таємницю. Ст. 145 КК України передбачає кримінальну відповідальність за. незаконне розголошення лікарської таємниці. Невиконанню лікарем обов’язку дотримуватися вимог професійної етики і деонтології за наявності підстав також може потягнути за собою юридичну відповідальність (цивільно-правову відповідальність закладу, в якому працює лікар, тощо).