Крепитация

Среди множества аускультативных признаков очень важно различать крепитацию - своеобразный звуковой феномен, похожий на похрустывание или потрескивание, наблюдаемый при аускультации*.

* Различают также подкожную (газовую) крепитацию - сходный звук, возникающий при пальпации мягких тканей при подкожной эмфиземе (газовая гангрена или проникающее ранение грудной клетки с прорывом воздуха в подкожную клетчатку), и костную крепитацию - звуковые явления, возникающие при ощупывании области перелома в ранние сроки после травмы, обусловленные взаимным трением костных отломков.

Крепитация возникает в альвеолах, чаще всего при наличии в них небольшого количества воспалительного экссудата. На высоте вдоха происходит разлипание множества альвеол, звук которого и воспринимается как крепитация; она напоминает лёгкое потрескивание, сравниваемое обычно со звуком, возникающим при трении волос между пальцами вблизи от уха. Выслушивают крепитацию только на высоте вдоха и независимо от кашлевого толчка.

• Крепитация в первую очередь - важный признак начальной и конечной стадии пневмонии (crepitatio induxи crepitatio redux), когда альвеолы частично свободны, воздух может входить в них и на высоте вдоха вызывать их разлипание. В разгар пневмонии, когда альвеолы целиком заполнены фибринозным экссудатом (стадия опеченения), крепитация, как и везикулярное дыхание, естественно, не выслушивается.

• Иногда крепитацию трудно отличить от мелкопузырчатых звонких хрипов, имеющих, как указано выше, совсем иной механизм. Для того чтобы отличить эти звуковые явления, свидетельствующие о разных патологических процессах в лёгких, следует иметь в виду, что хрипы слышны во время вдоха и выдоха, а крепитация только на высоте вдоха; после кашля хрипы могут временно исчезать.

Следует избегать употребления, к сожалению, всё ещё имеющего распространение некорректного термина "крепитирующие хрипы", смешивающего совершенно различные по происхождению и месту возникновения феномены крепитации и хрипов.

Звуковой альвеолярный феномен, весьма напоминающий крепитацию, может также возникать при глубоком вдохе и при некоторых изменениях альвеол не классического пневмонического характера. Его наблюдают при различных вариантах фиброзирующего альвеолита (идиопатическом, экзогенном аллергическом, при системных заболеваниях). В этом случае звуковой феномен сохраняется длительно (в течение нескольких недель, месяцев и лет) и сопровождается другими признаками диффузного фиброза лёгких (рестриктивная дыхательная недостаточность).

Шум трения плевры

Грубые звуковые колебания, выслушиваемые (а иногда и пальпируемые) при трении друг о друга изменённых воспалительным процессом листков висцеральной и париетальной плевры, называют шумом трения плевры.

• Наиболее часто шум трения плевры возникает при сухом плеврите, выступающем в качестве начальной стадии экссудативного плеврита.

• Причиной появления шума трения плевры могут быть субплеврально расположенные пневмонический очаг, инфаркт лёгкого, опухоли паренхимы лёгкого, а также опухоли плеврального происхождения.

Шум трения плевры одинаково чётко выслушивается на всём протяжении вдоха и выдоха, в отличие от хрипов. Кроме того, он не изменяется после кашля, лучше проводится при надавливании стетоскопом на грудную клетку и сохраняется при движении передней брюшной стенки (и диафрагмы) в условиях задержки дыхания.

При воспалении плевры вблизи перикарда может возникать так называемый плевроперикардиальный шум. Он связан с трением изменённых листков плевры (вследствие сердечных сокращений), а не с перикардитом, и поэтому выслушивается в связи с дыхательными движениями, что помогает различать заболевания плевры и перикарда.