43. Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов кровообращения. Осмотр области сердца.

Общий осмотр может иметь определяющее значение для диагноза.

• Положение больного сидя или в постели с приподнятым изголовьем (наиболее часто с несколькими подушками) - характерный симптом сердечной недостаточности с застоем крови в малом круге кровообращения (ортопноэ). При этом уменьшается венозный возврат крови из большого круга кровообращения, что позволяет уменьшить общий объём крови в малом круге кровообращения.

• При наличии выпота в полости перикарда (например, выпотном перикардите) больные сидят, наклонившись вперёд.

• Лихорадка - один из характерных симптомов ряда заболеваний ССС, но прежде всего инфекционного эндокардита, для которого также характерны петехиальные геморрагические высыпания на конечностях и своеобразный цвет кожи "кофе с молоком".

• Характерный симптом болезней сердца - цианоз: синюшная окраска кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных раковин (акроцианоз; подробнее см. главу 4, раздел "Осмотр и пальпация кожи. Цианоз"). Цианоз носит периферический характер и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопровождается похолоданием кожи (в отличие от "тёплого" центрального цианоза у больных с дыхательной недостаточностью).

• Отёки нижних конечностей (прежде всего голеней и стоп) - характерный признак застоя в большом круге кровообращения (см. главу 4, раздел "Подкожная жировая клетчатка. Отёки"). Асимметричный отёк одной из голеней характерен для тромбофлебита глубоких вен (фактор риска ТЭЛА). Для выявления тромбофлебита следует сантиметровой лентой измерить окружность голеней на одном и том же уровне, при этом на стороне флебита окружность будет больше (см. также ниже, раздел "Исследование вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей").

• При длительной сердечной недостаточности с застоем крови в печени может возникнуть желтуха (результат кардиального цирроза печени).

• Ксантелазмы - слегка возвышающиеся беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина и нарушением липидного обмена.

• Ксантомы в виде желтоватых плотных образований на наружных поверхностях пальцев могут прилегать к сухожилиям разгибателей пальцев рук. Их можно обнаружить также на ахилловых сухожилиях и стопах. Это типичное проявление семейной гиперхолестеринемии.

• Некоторое значение придают преждевременному поседению и облысению, что часто выявляют среди молодых больных и их родственников, страдающих ИБС.

• Избыточное развитие подкожной клетчатки, ожирение - важные факторы риска атеросклероза. Истощение возможно при тяжёлой сердечной недостаточности и выраженном атеросклерозе.

• Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек наблюдают при врождённых пороках сердца "синего" типа, а также при подостром инфекционном эндокардите.

• Конституция (телосложение) имеет относительно небольшое значение для диагноза. Однако мужчин с гиперстеническим типом телосложения считают более предрасположенными к развитию ИБС и артериальной гипертензии. У высоких худых мужчин с длинными пальцами рук возможно развитие в раннем возрасте аортального порока, что расценивают как один из признаков синдрома Марфана

Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что облегчает выявление различных пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие - преимущественно пальпаторно.

Осмотр следует проводить при прямом и боковом освещении. При этом могут быть обнаружены следующие изменения.

• Сердечный горб - равномерное выпячивание области сердца, связанное c увеличением камер сердца в связи с его пороком, развившимся уже в раннем возрасте, когда грудная клетка ещё податлива.

• Расширение вен шеи с их набуханием на вдохе (а также при разговоре) - типичный признак правожелудочковой недостаточности, когда повышение давления в момент вдоха в малом круге кровообращения препятствует поступлению крови в правое предсердие из большого круга. Методика приблизительного измерения венозного давления в наружных яремных венах описана ниже в разделе "Обследование сосудов. Венозное давление".