55. Синдром острой сердечной недостаточности.

ФОРМЫ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сердечная недостаточность может быть острой и хронической. Также выделяют левожелудочковую и правожелудочковую формы сердечной недостаточности: левожелудочковая возникает вследствие уменьшения выброса крови в большой круг кровообращения и застоя крови в малом круге кровообращения, правожелудочковая характеризуется застоем крови в большом круге кровообращения.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сердечная недостаточность - внезапное нарушение сократительной функции сердца, что приводит к резкому нарушению адекватного кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ

Острая сердечная недостаточность наиболее часто развивается вследствие заболеваний, приводящих к внезапному снижению сердечного выброса (особенно при инфаркте миокарда). Тем не менее возможна острая сердечная недостаточность и при высоком сердечном выбросе (например, при анемии).

СЕРДЕЧНАЯ АСТМА

Сердечная астма (см. выше, раздел "Жалобы. Одышка. Проявления") - приступ удушья, обусловленный развитием острой недостаточности левого желудочка или обострением его хронической недостаточности. Приступ возникает обычно в ночное время в результате быстрого нарастания застоя крови в малом круге кровообращения и характеризуется приступами одышки и/или удушья. Помимо одышки и удушья, развивается кашель с мокротой, при аускультации обнаруживают жёсткое дыхание, а через некоторое время от начала приступа - влажные хрипы. Затянувшийся приступ сердечной астмы может быть осложнён отёком лёгкого.

Развитию сердечной астмы способствует снижение вентиляции лёгких во время сна (вследствие уменьшения чувствительности дыхательного центра к изменениям газового состава крови) и снижение сократительной функции миокарда. Кроме того, в горизонтальном положении больного происходит выход крови из депо с увеличением ОЦК.

ОТЁК ЛЁГКИХ

Отёк лёгких протекает в две стадии: стадию интерстициального и стадию альвеолярного отёка лёгких. При интерстициальном отёке лёгких возникает отёк интерстициальной ткани без выхода транссудата в просвет альвеол. На стадии альвеолярного отёка лёгких жидкая часть крови поступает в альвеолы.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Характерны выраженная одышка с шумным дыханием, цианоз, повышенное потоотделение (кожа влажная и холодная). На вдохе видно участие вспомогательной дыхательной мускулатуры. Типично ортопноэ.

При интерстициальном отёке лёгких на фоне ослабленного дыхания выявляют сухие хрипы, при альвеолярном - влажные мелкопузырчатые, сначала в нижних отделах, а затем и во всех лёгочных полях. Подобная аускультативная картина сопровождается кашлем с обильной пенистой мокротой розового цвета. Развитие отёка лёгких требует экстренных лечебных мероприятий, так как без лечения возникает апериодичное дыхание Чейна-Стокса как проявление агонального состояния с последующими признаками клинической смерти.

Лечение

При острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отёк лёгких) лечение начинают с введения морфина, уменьшающего повышенную возбудимость дыхательного центра, тонус симпатической нервной системы (и связанную с ним вазоконстрикцию). Далее вводят внутривенно струйно мочегонное средство фуросемид и начинают капельное введение нитроглицерина в качестве сосудорасширяющего средства, уменьшающего пред- и посленагрузку. Основы лечения кардиогенного шока приведены ниже в разделе "Шоки и артериальная гипотензия".