64. Стеноз митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.

СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ

Стеноз митрального отверстия - сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к нарушению диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.

ЭТИОЛОГИЯ

Митральный стеноз чаще всего связан с перенесённым ревмокардитом. Характерные патологические изменения митрального клапана при ревматизме - утолщение створок и их кальцификация, образование спаек-комиссур между ними, что ведёт к смещению клапанного аппарата и значительному сужению митрального отверстия (часто принимает вид "рыбьего рта"). Иногда причиной этого порока выступает выраженная кальцификация клапанного митрального кольца при атеросклерозе. Врождённый митральный стеноз наблюдают редко.

ГЕМОДИНАМИКА (см. рис. 6-26)

При уменьшении площади митрального отверстия (менее 2 см2; в норме 4-6 см2) снижается кровенаполнение левого желудочка в период диастолы; левое предсердие работает с повышенной нагрузкой, давление в полости его возрастает, в результате чего миокард левого предсердия гипертрофируется, а полость расширяется.

В дальнейшем происходит увеличение венозного кровенаполнения лёгких с повышением лёгочного венозного давления. Возникающее в связи с этим повышение лёгочного капиллярного давления может превысить онкотическое давление крови и осложниться в результате массивным выходом жидкой части крови из сосудистого русла в воздухоносные пути с развитием отёка лёгких.

По этой причине организм реагирует на увеличение венозного кровенаполнения лёгких спазмом лёгочных артериол, что уменьшает приток крови к левой половине сердца (ценой повышения давления в лёгочной артерии - вместо нормального 25/15 мм рт.ст. оно увеличивается до 40/30 мм рт.ст. и выше). Эта так называемая гипертензия малого круга кровообращения приводит к гипертрофии правого желудочка и в последующем к его дилатации. В свою очередь, это сопровождается повышением давления в правом предсердии и его увеличением.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Нередко при случайном обследовании (включая аускультацию сердца, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки) признаки митрального стеноза находят у людей, чувствующих себя здоровыми.

Физическое обследование

При достаточно тяжёлом митральном стенозе характерен внешний вид больного, который выглядит обычно моложе своего возраста за счёт своеобразного цианотичного румянца щёк, акроцианоза (facies mitralis). Появляется пульсация в эпигастральной области, а также в области абсолютной тупости сердца вследствие гипертрофии и увеличения правого желудочка. На верхушке может определяться диастолическое дрожание. При перкуссии (рис. 6-83) отмечают смещение границ сердца вправо и вверх за счёт расширения правых камер сердца, а также ствола лёгочной артерии и левого предсердия.

Решающее диагностическое значение имеют аускультативные признаки, часто предшествующие всем другим симптомам. Основные аускультативные признаки митрального стеноза обнаруживают на верхушке сердца (так как аускультативные изменения связаны с пороком митрального клапана).

Признаки митрального стеноза (см. рис. 6-84) в виде щелчка открытия митрального клапана и диастолического шума лучше слышны в положении больного на левом боку и после небольшой физической нагрузки.

• Важное проявление порока - громкий "хлопающий" I тон на верхушке. Он объясняется тем, что при уменьшении наполнения левого желудочка напряжение его стенки в конце диастолы слабее, чем в норме, и при максимальном напряжении возникает более громкий звук.

• Тон ("щелчок") открытия митрального клапана выслушивается на верхушке после II тона. Возникновение этого звука объясняют тем, что створки его находятся в спаянном состоянии и не могут до конца открываться в начале диастолы. Следует помнить, что чем раньше в диастолу появляется тон открытия митрального клапана, тем более выражен стеноз митрального отверстия. Возникающий при митральном стенозе ритм (громкий I тон и добавочный тон после II тона на верхушке) называют "ритмом перепела".

• Крайне характерен диастолический шум на верхушке, объясняемый тем, что во время диастолы левого желудочка кровь из левого предсердия попадает в него через суженное отверстие.

• При аускультации клапана лёгочного ствола можно определить акцент II тона, а иногда его расщепление, что связано с гипертензией в малом круге кровообращения и неодновременным захлопыванием клапанов лёгочной артерии и аорты. Иногда в точке лёгочной артерии выслушивают диастолический шум, связанный с относительной недостаточностью её клапанов вследствие гипертензии в малом круге и дилатации лёгочной артерии. Выслушиваемый часто на верхушке систолический шум связан с сопутствующей недостаточностью митрального клапана, а систолический шум в области абсолютной тупости у левого края грудины - с недостаточностью трёхстворчатого клапана.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрокардиография

ЭКГ при синусовом ритме позволяет обнаружить уширенный двугорбый зубец Р в отведениях I, II (Р-mitrale) в связи с перегрузкой и гипертрофией левого предсердия. Весьма характерно возникновение мерцания предсердий (при этом зубец Р исчезает). В связи с ранним развитием лёгочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка (правограмма, высокий R в отведениях V1-2, изменение сегмента ST и зубца Т).

Рентгенологическое исследование

Отмечают характерные проявления в виде усиления васкуляризации верхних долей лёгких с транссудацией жидкости в интерстиций. Лёгочная гипертензия приводит к расширению основного ствола лёгочной артерии, правой и левой основных её ветвей. Обращает на себя внимание выбухание ушка левого предсердия и ствола лёгочной артерии (третьей и второй дуг сердца) при нормальных размерах левого желудочка - так называемая митральная конфигурация сердца. Правый желудочек может быть также увеличен, иногда видна кальцификация митрального клапана.

Эхокардиография

При определении размеров полостей сердца выявляют расширение левого предсердия и правого желудочка с его гипертрофией, иногда - пристеночный тромбоз. Двухмерная ЭхоКГ позволяет уточнить размеры митрального отверстия.

Допплеровская ЭхоКГ также позволяет оценить тяжесть митрального стеноза путём измерения не только площади митрального отверстия, но и градиента давления между левыми предсердием и желудочком, а также давления в лёгочной артерии.

Другие методы исследования

Более точно выраженность стеноза, а также внутрисердечная гемодинамика оцениваются при катетеризации сердца и ангиокардиографии.

Лечение

Лекарственная терапия при митральном стенозе зависит от наличия аритмии, лёгочной гипертензии, сердечной недостаточности. При сочетании мерцательной аритмии и сердечной недостаточности назначают дигоксин (нередко одновременно с диуретиками). Для предупреждения тромбоэмболии показано применение непрямых антикоагулянтов.

Единственный эффективный метод лечения - оперативный. Проводят комиссуротомию (разделение спаек между створками клапана) или трансплантацию искусственного клапана. Возможно проведение баллонной вальвулотомии (раздувание специального баллона непосредственно в отверстии клапана).