40. Эмфизема лёгких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.

Эмфизема лёгких (греч. emphysema - вздутие) - поражение лёгких, характеризующееся снижением эластических свойств лёгочной ткани, нарушением структуры альвеолярных стенок, расширением воздушных пространств лёгких дистальнее терминальных бронхиол со спадением последних на выдохе и обструкцией дыхательных путей

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Среди факторов, способствующих перерастяжению воздушных пространств, а следовательно, развитию эмфиземы лёгких, следует отметить следующие:

• частый кашель (например, при хроническом бронхите);

• хроническая обструкция бронхов (бронхиальная астма);

• хроническое интерстициальное воспаление;

• генетические факторы (дефицит α1-антитрипсина);

• механическое растяжение альвеол вследствие повышенной нагрузки на выдохе (классическая эмфизема лёгких у стеклодувов, певцов, музыкантов, играющих на духовых инструментах);

• вдыхание некоторых вредных веществ или пыли;

• курение;

• пожилой возраст больного.

В последнее время получила широкое распространение концепция нарушения баланса между протеазами и их ингибиторами

Протеазы макрофагов и нейтрофилов оказывают разрушающее действие на белковые структурные элементы альвеол. Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур ведёт к образованию значительно расширенных воздушных пространств. Принято считать, что отсутствие тканевого каркаса нижних дыхательных путей приводит к их сужению вследствие динамического спадения во время выдоха на уровне малых лёгочных объёмов (экспираторный коллапс бронхов). Кроме того, нарушения альвеолярно-капиллярной мембраны снижают диффузионную способность лёгких за счёт уменьшения площади дыхательной поверхности лёгких.

В норме активность протеиназ регулируется ингибиторами [наибольшей активностью среди них обладает синтезируемый в печени α1-ингибитор протеиназ (α1-антитрипсин)]. У некоторых пациентов наблюдают усиление активности нейтрофильной эластазы, катепсина, металлопротеаз и снижения активности антипротеаз. Эти состояния часто сопровождаются развитием эмфиземы лёгких.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Среди наиболее ранних проявлений развивающейся эмфиземы лёгких выделяют постепенное нарастание одышки и снижение толерантности к физической нагрузке. В начале заболевания одышка носит экспираторный характер, т.е. затруднён выдох. В последующем, при развитии сердечной недостаточности, она может стать инспираторной или смешанной. Как было указано выше, из-за отсутствия цианоза и наличия выраженной одышки больных с эмфиземой лёгких называют "розовыми пыхтельщиками".

При физическом обследовании обычно выявляют все признаки синдрома гипервоздушности лёгких.

• Бочкообразная форма грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц.

• Снижение объёма дыхательных движений грудной клетки (измерение окружности грудной клетки на вдохе и выдохе, уменьшение экскурсии нижнего края лёгкого, смещение нижней границы лёгких вниз).

• Слабое проведение голосового дрожания.

• Наличие распространённого коробочного перкуторного звука, который может замещать зону абсолютной сердечной тупости.

• Равномерное ослабление везикулярного дыхания.

• Аускультативные признаки бронхообструктивного синдрома (преимущественно сухие хрипы, удлинённый выдох; см. выше).

• При рентгенографическом исследовании выявляют расширение межрёберных промежутков, горизонтальное расположение рёбер, увеличение прозрачности лёгочного рисунка.

Следует подчеркнуть, что указанные признаки выявляют при далеко зашедшем эмфизематозном процессе. Из ранних признаков развивающейся эмфиземы можно отметить уменьшение экскурсии нижнего лёгочного края, выявляемое задолго до появления признаков выраженной эмфиземы лёгких.

Отмечают постепенное нарушение ФВД: снижение ЖЁЛ, увеличение остаточного объёма, усиление бронхиальной обструкции (снижение индекса Тиффно), резкое уменьшение диффузионной способности лёгких.

ЛЕЧЕНИЕ:

Лечения больных с ХОБЛ включает следующие принципы.

• Борьба с факторами, вызвавшими хронический бронхит или эмфизему лёгких.

• Прекращение курения.

• Активное лечение инфекций.

• Купирование бронхоспазма.

• Физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры.

• Постуральный дренаж (при наличии бронхоэктазов).

• При развитии лёгочного сердца - оксигенотерапия.

• Адекватная гидратация.