60. Синдром хронического лёгочного сердца.

Хроническое лёгочное сердце - состояние, сопровождающееся гипертрофией и дилатацией правого желудочка вследствие лёгочной гипертензии, возникающее вторично на фоне заболеваний дыхательной системы. Особенно часто лёгочное сердце развивается при хроническом обструктивном бронхите и эмфиземе лёгких (в рамках ХОБЛ).

Хроническое лёгочное сердце чаще всего связано с развитием дыхательной недостаточности (прежде всего обструктивного типа) с нарушением альвеолярной вентиляции и снижением парциального давления O2 в альвеолярном воздухе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При хроническом лёгочном сердце давление в лёгочной артерии увеличивается - развивается лёгочная гипертензия, приводящая к увеличению после нагрузки на правый желудочек и обусловливающая сначала гипертрофию, а затем и дилатацию правого желудочка. При хроническом лёгочном сердце повышение давления в сосудах малого круга кровообращения связано с анатомическими и функциональными изменениями вследствие хронической патологии лёгочной ткани.

Лёгочная гипертензия возникает на начальных этапах в качестве компенсаторного механизма

В начале заболевания неравномерность вентиляции, а следовательно и альвеолярной гипоксии, приводит к спазмам артерий, соответствующих плохо вентилируемым участкам, что имеет приспособительное значение, так как предотвращает гипоксемию за счёт усиления кровотока хорошо вентилируемых отделов лёгких. При прогрессировании этого процесса спазмы сосудов приобретают всё более распространённый характер. Дополнительную роль может играть повышенная вязкость крови (в связи со вторичной полицитемией).

Сужение мелких лёгочных сосудов при болезнях лёгких происходит также в результате повышения внутриальвеолярного давления, чему способствуют частые кашлевые толчки, особенно в период обострения хронических заболеваний лёгких.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Длительное время основные проявления болезни бывают связаны с патологией лёгких. Наиболее типичный признак - выраженная одышка при физической нагрузке (которую часто нельзя объяснить только лёгочной патологией), повышенная утомляемость, склонность к тахикардии. Иногда возникает давящая загрудинная боль, связанная с дилатацией лёгочной артерии, приступы головокружения и даже кратковременные эпизоды потери сознания.

Течение болезни обычно волнообразное. При обострении хронических инфекций дыхательной системы в связи с повышением давления в лёгочной артерии происходит усиление признаков сердечной недостаточности с застоем крови по большому кругу кровообращения (т.е. правожелудочковой недостаточности) - периферическими отёками, увеличением печени и т.п.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• У большинства больных отмечают признаки гипертрофии правого желудочка в виде появления сердечного толчка или пульсации в эпигастральной области.

• При значительном расширении лёгочной артерии выслушивают диастолический шум лёгочной регургитации (относительная недостаточность клапана лёгочного ствола) во втором межреберье слева от грудины - шум Грэма Стилла.

• Характерен акцент II тона над лёгочной артерией.

• При развитии сердечной недостаточности отмечают акроцианоз, расширение ярёмных вен, появление признаков застоя в большом круге кровообращения - увеличение печени и появление отёков (рис. 6-80).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На ЭКГ у большинства больных обнаруживают признаки гипертрофии и перегрузки правых камер сердца: отклонение электрической оси вправо (её положение вертикальное или даже правограмма), в отведении V1 зубец R увеличен, тогда как зубец S имеет небольшую амплитуду. В отведениях V1 и V2 зубец T, как правило, отрицательный. Характерны высокие зубцы Р во II и III стандартных отведениях.

При хроническом лёгочном сердце при рентгенологическом исследовании органов грудной полости в косых проекциях можно выявить гипертрофию и дилатацию правого желудочка, а также признаки лёгочной гипертензии. Для уточнения диагноза применяют также ЭхоКГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Прежде всего необходимо своевременное лечение хронического заболевания лёгких и его обострение. При сердечной недостаточности назначают мочегонные средства.

Большое значение в лечении хронического лёгочного сердца и лёгочной гипертензии придают многомесячной постоянной (18-24 ч/сут) малопоточной оксигенотерапии с помощью кислородных баллонов или специального аппарата. Такая терапия не только улучшает самочувствие и качество жизни больных, уменьшает выраженность лёгочной гипертензии, но и существенно увеличивает выживаемость больных.