52. Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковые блокады, блокада правой и левой ножек пучка Гисса.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада - блокада, характеризующаяся частичным или полным нарушением проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Различают несколько степеней АВ-блокады.

• АВ-блокаду I степени диагностируют только по ЭКГ в виде удлинения интервала P-Q до 0,21 сек и более. В этом случае предсердные импульсы достигают желудочков, ритм сердечных сокращений остаётся правильным (рис. 6-68).

• АВ-блокада II степени характеризуется выпадением отдельных желудочковых комплексов QRST вследствие того, что импульс из предсердий не проводится на желудочки. Выделяют два типа этой блокады.

- При АВ-блокаде I типа (типа Мобитца I) на ЭКГ отмечают прогрессирующее удлинение интервала P-Q в ряду из 3-4 сердечных циклов. При этом интервал P-Q может удлиниться от нормального (0,18 сек) до 0,21 сек в следующем цикле и затем до 0,27 сек, при этом следующий импульс не проводится на желудочки, и сокращение их выпадает. Постепенное нарастание интервала P-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса называют периодами Венкебаха (рис. 6-69).

- При АВ-блокаде II типа (типа Мобитца II) удлинение интервала P-Q перед выпадением желудочкового комплекса не наблюдают, причём выпадения комплексов QRS могут быть как регулярными, так и нерегулярными (рис. 6-70).

• АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) характеризуется тем, что предсердные импульсы не проводятся к желудочкам, и деятельность желудочков поддерживается ритмом, исходящим из проводящей системы этого отдела сердца. Предсердия и желудочки возбуждаются при этом в независимом друг от друга ритме. На ЭКГ выявляют зубцы Р через одинаковые интервалы и независимо от них комплексы QRST (обычно более редко возникающие) в правильном ритме (рис. 6-71).

При наличии дистальной формы АВ-блокады (независимо от её степени) на ЭКГ наблюдают расширение или деформацию комплексов QRS.

Причинами АВ-блокады могут быть:

• острая ишемия/инфаркт миокарда;

• инфекции (ревматизм, инфекционный эндокардит, дифтерия и пр.);

• лекарственные препараты (дигоксин, β-адреноблокаторы, верапамил, I класс антиаритмических средств);

• парасимпатикотония (сердце спортсмена, синдром каротидного синуса).

БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

Блокады ножек пучка Гиса диагностируют только по ЭКГ. Они характеризуются расширением комплекса QRS до 0,12-0,20 сек и его деформацией. При этом главный зубец комплекса QRS и зубец Т направлены в разные стороны, т.е. имеется вторичное нарушение реполяризации.

• При блокаде правой ножки пучка Гиса (рис. 6-72) возбуждение на правый желудочек распространяется с левого желудочка. В результате отмечают высокий и широкий зубец R в правых грудных отведениях (аналогично экстрасистоле, исходящей из левого желудочка).

• При блокаде левой ножки возбуждение левого желудочка наступает после возбуждения правого желудочка, т.е. имеет место ситуация, аналогичная возникновению экстрасистолы из правого желудочка сердца: в правых грудных отведениях регистрируют маленький зубец R и широкий, глубокий зубец S; в левых грудных отведениях зубец R уширен и зазубрен.

Наряду с описанной полной блокадой левой ножки пучка Гиса возможны нарушения проводимости по её ветвям. Возможны также сочетания блокады правой ножки с одной из ветвей левой ножки, которая характеризуется наличием признаков блокады правой ножки с отклонением электрической оси, характерным для блокады соответствующей ветви левой ножки. Сочетание бифасцикулярной (двухпучковой) блокады с удлинением интервала P-Q обычно расценивают как повреждение трёх пучков. При этом существует большая вероятность развития полной поперечной блокады.

Появление блокады ножки пучка Гиса может отражать обострение основного заболевания сердца, лечение которого в данном случае необходимо.