28. Синдром воздушной полости в легком.

 В типичных ситуациях клиника полостного синдрома в легких отчетлива. При осмотре отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании. Над проекцией полости усилено голосовое дрожание. При перкуссии над полостью определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук. Аускультация - над полостью выслушивается бронхиальное дыхание или его разновидность - амфорическое дыхание; нередко средне - и крупнопузырчатые влажные хрипы.

     Такого рода симптомы могут, однако, выявляться только при ряде условий: полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.

     В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после рентгенологического исследования.

     Основными причинами возникновения полости в легком - первичными диагностическими гипотезами - являются воспалительные процессы (абсцесс легкого, гангрена легкого, туберкулезная каверна, нагноившаяся киста легкого, большие бронхоэктазы), распадающаяся опухоль легкого, грибковые и паразитарные болезни. Полость в легком образуется вследствие некроза легочной ткани, ее гнойного расплавления и в то же время отграничения от здоровой ткани воспалительным валом.

     Необходимые дополнительные методы исследования

     Важнейшее значение для определения этиологии заболевания и выбора метода лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.

     Рентгенография легких: на фоне затенения в легочной ткани обнаруживается ограниченное просветление округлой или овальной формы; часто определяется характерный горизонтальный уровень жидкости. Более точно анатомические изменения в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. По показаниям выполняются бронхография, бронхоскопия, биопсия легких.

29. Синдром повышенной воздушности легочной ткани.

Этим синдромом характеризуется эмфизема легких («вздутие»). Патогенез его различен. Различают первичную эмфизему, как самостоятельное заболевание, и вторичную. В основе эмфиземы может быть тяжелая патология альвеолярного аппарата (истончение, деструкция эластичных волокон, редукция капилляров) и поражение бронхиального дерева (спазм, воспалительный отек, гиперпродукции вязкого секрета, фиброз).  При указанных процессах просвет мелких бронхов в момент вдоха при фазовом снижении внутригрудного давления пропускает воздух в альвеолы, а при выдохе, когда внутригрудное давление повышается, просвет полностью перекрывается, в результате чего в альвеолах содержание остаточного воздуха увеличивается, что обуславливает в конечном итоге повышение воздушности легочной ткани. Поражение альвеолярных стенок в силу перехода воспалительного процесса с мелких бронхов на респираторные бронхиолы, тоже может приводить к снижению эластичности легочной ткани, уменьшению дыхательной экскурсии легких. Больные жалуются на экспираторную одышку, кашель, снижение толерантности к нагрузкам. При хроническом обструктивном бронхите «одышка присоединяется к кашлю». Это «кашляющие эмфизематики» с довольно быстро присоединяющейся сердечной недостаточностью. Это вторичная эмфизема. При первичной эмфиземе длительное время присутствует лишь одышка при физической нагрузке, затем и в покое. Больные склонны осуществлять выдох при сомкнутых губах, надувая щеки – «пыхтящие эмфизематики». Этим приемом они инстинктивно повышают давление в бронхиальном дереве во время выдоха, чтобы ограничить экспираторный коллапс бесхрящевых бронхов. Сердечная недостаточность присоединяется достаточно поздно. Заболевание развивается в относительно молодом возрасте. При осмотре у больных с эмфиземой отмечается бочкообразная форма грудной клетки, «голова уходит» в плечи, грудная клетка и легкие принимают постоянное инспираторное положение. Межреберные пространства расширены, надключичные ямки и межреберные промежутки выбухают. Нижние ребра располагаются почти горизонтально. Перкуторно отмечается коробочный звук, уменьшение границ сердечной тупости, низкое расположение, резко ограниченная подвижность нижних легочных краев. При аускультации дыхание ослаблено, иногда с удлиненным выдохом, при сопутствующем бронхите с жестким оттенком. Рентгеновское исследование обнаруживает увеличение общей площади и прозрачности легочных полей. Ослабление сосудистого рисунка, низкое расположение диафрагмы, сердце может приобретать каплевидную форму. Прозрачность легких в фазу вдоха и выдоха может почти не изменяться. Пои длительном обструктивном синдроме, приведшем к эмфиземе, характерно снижение как данных спирометрии, так и скоростных показателей (скорость вдоха, выдоха, ФЖЕЛ), индекс Вотчала-Тиффно может резко не изменяться (снижена как ЖЕЛ так и ФЖЕЛ), но отмечается увеличение функциональной остаточной емкости легких за счет увлечения остаточного объема. ОЕЛ при обструктивной эмфиземе повышена. По мере развития эмфиземы и пневмонии при хроническом диффузном бронхите присоединяется рестриктивная дыхательная недостаточность. При вторичной эмфиземе довольно рано снижается диффузионная способность, нарастание гипоксемии идет более быстрыми темпами, обычно им сопутствует гиперкапния, эритроцитоз, цианоз, повышение гематокрита. У больных с первичной эмфиземой гипоксемия и гиперкапния выявляются только при физических нагрузках, резкого цианоза не бывает.

Причины: Встречается при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме, эмфиземе, в результате инволюционных изменении, исход многих хронических заболеваний легких.

Симптомы:

Одышка экспираторного характера, больные выдыхают при сомкнутых губах, надувая щеки (пыхтят);

Цианоз, одутловатость лица;

Грудная клетка имеет бочкообразную форму;

Уменьшена амплитуда дыхательной экскурсии легких. Нередко в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы;

Пальпаторно определяется ослабление голосового дрожания и повышенная резистентность грудной клетки;

При сравнительной перкуссии - коробочный звук;

При топографической перкуссии расширение границ как вверх, так и вниз, ограничение дыхательной экскурсии легких

При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное, так называемое "ватное" дыхание. Характер дыхания меняется и зависимости от заболевания приведшего к эмфиземе или сопутствующего процесса;

Рентгенологически определяется прозрачность легочных попей, снижение подвижности диафрагмы, низкое положение диафрагмы, горизонтальное положение ребер;

Спирографическое исследование выявляет: снижение жизненной емкости легких(ЖЕЛ) и максимальной легочной вентиляции (МЛН), а также увеличение остаточного объема.