59. Синдром нарушения коронарного кровообращения.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Основные проявления обострения ИБС - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q и инфаркт миокарда с зубцом Q. Клинические проявления и ЭКГ-признаки этих состояний на начальном этапе могут быть весьма схожими. В частности, болевой синдром не только при инфаркте (как с зубцом Q, так и без него), но и при нестабильной стенокардии может быть затяжным, превышая в отдельных случаях временной промежуток 30 мин. При этом изменения ЭКГ, характерные для инфаркта с зубцом Q (в виде подъёма сегмента ST), равно как и повышение содержания кардиоспецифических ферментов в крови могут появиться и позднее.

Поэтому на раннем этапе заболевания, когда диагноз ещё не ясен, принято целесообразным обозначать коронарный характер заболевания термином "острый коронарный синдром". При этом помимо характера болей (загрудинные, давящие или сжимающие) принимают во внимание имевшие место в прошлом коронарные нарушения (стенокардия, инфаркт миокарда) и особенно наличие факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, неблагоприятная наследственность и т.д.). Через несколько часов (иногда через сутки и более) при динамическом наблюдении за ЭКГ и кардиоспецифическими маркёрами (ферменты крови, особенно миоглобин и тропонины) диагноз уточняется. Появление зубца Q, смещение сегмента ST вверх позволяют диагностировать крупноочаговый инфаркт. При отсутствии этих изменений повышение ферментов MB-КФК, тропонинов (более двух норм) обычно позволяет диагностировать инфаркт миокарда без зубца Q. Отсутствие всех этих изменений расценивают как нестабильную стенокардию.

Также необходимо учитывать, что болевые ощущения в грудной клетке могут быть связаны не только с коронарными нарушениями, но и многими другими причинами, в частности нервно-мышечными поражениями. При этом у подобных больных могут быть те или иные изменения ЭКГ, связанные с предшествовавшим заболеванием сердца.

Основной причиной ОКС является формирование нестабильной бляшки с высоким риском надрыва капсулы и формированием частично или полностью окклюзирующего тромба коронарной артерии, что определяет клиническую и электрофизиологическую картину коронарной патологии (рис. 3). Маркером формирования нестабильной атеросклеротической бляшки является рост концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (С-реактивный пептид).

ОКС, по клиническому течению и динамике изменений на ЭКГ, подразделяется на два подтипа: ОКС без подъема ST-сегмента на ЭКГ (ОКС-БПST) и ОКС с подъемом ST-сегмента на ЭКГ (ОКС-ПST).

ОКС-БПST — больные с наличием боли в грудной клетке, но без подъема ST-сегмента на ЭКГ.

ОКС-ПST — больные с наличием типичных болей или других неприятных ощущений (дискомфорт) в грудной клетке, стойким подъемом ST-сегмента или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

ОКС, НС и ИМ — клинические проявления единого патофизиологического процесса — тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии.

Больные с подозрением на ОКС, а тем более на острый ИМ должны быть госпитализированы в специализированные стационары для идентификации диагноза, решения вопроса о тактике лечения (консервативная медикаментозная, артифициальный тромболизис, механическая реканализация, эндоваскулярная ангиопластика, хирургическое вмешательство), для мониторинга ритма сердечной деятельности и показателей центральной гемодинамики.