69. Ишемическая болезнь сердца: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные формы, классификация

Ишемическая болезнь сердца - заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой; характеризуется сужением просвета коронарных артерий сердца (наиболее часто вследствие атеросклероза). Помимо атеросклеротического сужения коронарных артерий, имеют значение формирование тромбоцитарных агрегатов в этих сосудах и тенденция к их спастическому сокращению. Принципиально важное обстоятельство - несоответствие между потребностью миокардиальных клеток в кислороде и питательных веществах и доставкой их по коронарным артериям.

Развитию ИБС способствуют так называемые факторы риска, перечисленные ранее в разделах "Артериальная гипертензия", "Атеросклероз" (см. выше). Эти факторы не только способствуют прогрессированию атеросклероза и тем самым ИБС, но могут привести и к другим нарушениям функций сосудистой стенки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (разработана сотрудниками ВКНЦ АМН 1983г. на основе предложений экспертов ВОЗ (1979).

• Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).

• Стенокардия.

• Стенокардия напряжения

• Стабильная (с указанием функционального класса I-IV)

• Впервые возникшая стенокардия напряжения

• Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная)

• Спонтанная стенокардия

• Инфаркт миокарда (крупноочаговый, мелкоочаговый).

• Постинфарктный кардиосклероз.

• Нарушение сердечного ритма.

• Сердечная недостаточность.

• «Немая» форма ИБС.

Внезапная сердечная смерть. К ней относят случаи внезапного прекращения сердечной деятельности, предположительно фибрилляции желудочков или асистолии сердца, при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Временной промежуток от первых симптомов заболевания до смерти принято считать равным не более 1 или 6 часов. Распространенность 0,1-0,2 % взрослого населения в год (в США около 300 тыс. случаев в год). Среди внезапно умерших преобладают мужчины. Этиология: более 80% ИБС, у 2/3 погибших в прошлом возникал инфаркт миокарда; фибрилляция желудочков часто возникает на фоне провоцирующих факторов, во время физических и психоэмоциональных нагрузок, приема алкоголя.

Стенокардия (грудная жаба) - одно из основных проявлений ИБС. Стенокардия может выражаться несколькими клиническими формами: стабильной стенокардией напряжения, нестабильной стенокардией, вариантной стенокардией, безболевой ишемией миокарда. Главное и типичное проявление стенокардии напряжения – загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ветер, после обильной еды.

70. Стенокардия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.

Стенокардия (грудная жаба) - форма ИБС, характеризующаяся приступами типичной загрудинной (ангинозной) боли. Заболевание впервые было описано Уильямом Геберденом в 1768 г.

Различают несколько вариантов стенокардии:

• стабильная стенокардия напряжения,

• нестабильная стенокардия

• вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала).

Загрудинная боль при стенокардии возникает в ситуациях, сопровождающихся увеличением работы сердца, обычно при физической нагрузке и эмоциональном напряжении (а также после обильного приёма пищи и выходе из тёплого помещения на холод).

Приступы стенокардии значительно чаще в типичной форме возникают у мужчин, особенно подверженных воздействию различных факторов риска, прежде всего курения и ожирения. У многих больных наличие последнего может быть подтверждено перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе.

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Это наиболее типичная форма стенокардии (см. выше, раздел "Ишемические боли"). Больной при физической нагрузке ощущает боль за грудиной с наиболее частой иррадиацией в левую руку и левое плечо. Боль обычно носит характер сжатия, давления, приступ продолжается 1-3 мин и может исчезнуть самостоятельно после прекращения нагрузки. Приём нитроглицерина под язык обычно снимает боль через 1-2 мин.

Помимо обычной иррадиации боли при стенокардии в левую руку и лопатку, она может иррадиировать в правое плечо, спину, верхнюю часть живота, нижнюю челюсть.

Типичная стенокардия напряжения, как правило, выявляется у лиц с сужением просвета коронарных артерий более чем на 50%.

В клинической практике наиболее распространена Канадская классификация стенокардии (1976).

• Класс I - обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе

• Класс II - лёгкое ограничение обычной активности. Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице, после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе. Ходьба на расстояние более 100-200 м по ровной местности или подъем более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях

• Класс III - значительное ограничение обычной физической активности. Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии

• Класс IV - невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта. Возникновение приступов возможно в покое

ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Эту разновидность стенокардии называют также вариантной стенокардией или стенокардией Принцметала. В типичных случаях приступы стенокардии возникают в покое, ночью и бывают очень сильными. У таких больных нередко не находят выраженного атеросклеротического сужения коронарных артерий, поэтому переносимость ими физической нагрузки очень сильно варьирует и иногда может быть очень высокой.

В происхождении таких приступов продемонстрирована роль спазма коронарных артерий. Обычно они возникают в крупной коронарной артерии и приводят к ишемии субэпикардиальной области. Не исключена также роль внутрисосудистой тромбоцитарной агрегации.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Под термином "нестабильная стенокардия" понимают несколько ситуаций.

• Впервые возникшая стенокардия напряжения.

• Прогрессирующая стенокардия напряжения (приступы стенокардии стали возникать чаще, при меньшей физической нагрузке, продолжительность их увеличилась).

• Стенокардия, впервые возникшая в покое.

В основе нестабильной стенокардии лежит разрыв капсулы атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, что вызывает образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда. Каждый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитализации, так как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо (инфаркт миокарда, аритмии, внезапная сердечная смерть).

Хотя для диагностики ИБС необходим прежде всего детальный расспрос больного, который позволяет установить наличие стенокардии, во многих случаях болевые приступы носят характер, отличающийся от характерных болей при стенокардии, что требует подтверждения диагноза с помощью специальных методов исследования.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрокардиография

На ЭКГ примерно в половине случаев при наличии стенозирующего коронарного атеросклероза выявляют изменения сегмента ST и зубца Т в левых грудных отведениях - смещение сегмента ST или снижение амплитуды зубца Т. Особенно важно, что в типичных случаях эти изменения возникают в момент приступа. Огромное диагностическое значение имеет повторное исследование, особенно на фоне ухудшения клинического состояния (анализ ЭКГ в динамике). Характерный признак вазоспастической стенокардии - значительный подъём (элевация) сегмента ST.

Особое значение для выявления стенозирующего склероза коронарных артерий имеют нагрузочные тесты - велоэргометрия, тредмил-тест. Вместо нагрузочных тестов может быть использована чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий с "навязыванием" сердечного ритма до 100 в минуту и учащением его в последующие минуты. При этом снижение сегмента ST в период стимуляции указывает на наличие нарушений коронарного кровотока.

Эхокардиография

Помимо некоторого увеличения размеров левого желудочка - как конечного систолического, так и диастолического - могут быть выявлены зоны гипокинезии, акинезии и дискинезии. Иногда эти изменения отмечают лишь во время приступов стенокардии, но часто они носят постоянный характер, что в таких случаях помогает установить диагноз ИБС.

В последние годы всё более популярным становится метод стресс-ЭхоКГ, позволяющий обнаружить локальные изменения сократимости миокарда (недостаточность кровообращения при поражении одного сосуда) в условиях тахикардии (введение добутамина).

Изотопная сцинтиграфия

Перфузию миокарда оценивают с помощью введения радиоактивного таллия (201Tl). Более информативна сцинтиграфия, проводимая сразу после физической нагрузки, что позволяет выявить очаги нарушения накопления изотопа и, следовательно, ишемии миокарда.

Ангиокардиография

Ангиокардиография - наиболее надёжный метод уточнения выраженности стеноза коронарных артерий и его локализации. Применение этого метода обязательно при решении вопроса о возможности оперативного лечения (аортокоронарного шунтирования, баллонной дилатации).

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные данные в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, выявить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (сахарный диабет), либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы).

Особое значение имеет оценка содержания липидов в крови, в частности наличие гиперхолестеринемии выше 5,2 ммоль/л (200 мг%). Также важно увеличение содержания в крови ЛПНП более 3,1 ммоль/л и снижение ЛПВП менее 1 ммоль/л, а также увеличение содержания триглицеридов более 2 ммоль/л. Наличие по меньшей мере одного из вышеперечисленных показателей - характерное проявление атеросклеротического процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

При ИБС лечение прежде всего заключается в выявлении (по возможности) и устранении факторов риска (см. выше, раздел "Атеросклероз. Лечение"). При стабильной стенокардии дозированные физические нагрузки, переносимые больным, - важный метод реабилитации и лечения. В связи с этим таким больным показано занятие лечебной физкультурой под наблюдением специалиста.

В большинстве случаев показано назначение лекарственной терапии.

• При приступе стенокардии принимают таблетки или капсулы нитроглицерина под язык. Этот препарат вызывает системное расширение вен и артерий, поэтому уменьшает нагрузку на сердце и снижает его потребность в кислороде, а также улучшает коронарное кровообращение. Для предупреждения приступов принимают пролонгированные препараты, содержащие нитроглицерин (в том числе в мази, пластыри) и другие нитраты.

• Весьма эффективны при лечении ИБС с приступами стенокардии β-адреноблокаторы. Их действие обусловлено уменьшением потребности миокарда в кислороде. Применяют пропранолол и селективные β-адреноблокаторы, например атенолол, метопролол. В качестве антиагреганта назначают ацетилсалициловую кислоту.

Операция аортокоронарного шунтирования и/или баллонная дилатация коронарных артерий показана больным с подтверждённым диагнозом стеноза коронарных артерий. Эти операции позволяют улучшить качество жизни больных и увеличить её продолжительность.