49. Лабораторные методы исследования при заболеваниях ссс. Трактовка результатов.

В диагностике заболеваний носят вспомогательное значение, хотя и помогают диагностировать заболевание на раннем этапе..

В них входят:

• Оценка содержания липидов в крови (ЛПНП, ЛПВП, триглицериды. (при стенокардии)

• Лейкоцитарная формула (смещение формулы влево), содержание эозинофилов в крови (уменьшение).

• СОЭ

• С-реактивный белок

• Обий КФК, Наличие миоглобина в крови, тропонин (-1 и -Т) в крови, аспартат аминотрансфераза (характерны для инфаркта миокарда)

• Гипергликемия

• Повышение собержания альфа2 и гамма-глобулинов.

• Наличие антистрептококковых АТ (при ревматической лихорадке)

50. Электрокардиография. Регистрация экг в 12 отведениях. План расшифровки экг. Изменение экг при гипертрофии желудочков и предсердий.

ЭКГ - метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов электрического поля (биопотенциалов), возникающих на поверхности возбудимой ткани сердца или в окружающей его проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу. Электрокардиограмма - графическая кривая, записываемая при проведении ЭКГ.

АНАТОМИЯ

• Волна возбуждения возникает в синусно-предсердном узле, находящемся в стенке правого предсердия у устья верхней полой вены.

• Импульс распространяется на предсердия, вызывая их возбуждение и сокращение, и достигает АВ-узла.

• После некоторой задержки импульс распространяется по пучку Гиса - его стволу и ножкам (правой и левой), идущим в субэндокардиальном слое миокарда межжелудочковой перегородки. Левая ножка, в свою очередь, делится на две ветви: переднюю и заднюю.

• Конечная часть проводящей системы сердца - волокна Пуркинье, окончания которых направляются от эндокарда к эпикарду и контактируют с кардиомиоцитами.

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых считают обязательной при любом ЭКГ-исследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения

• I отведение - разность потенциалов между левой рукой (+) и правой рукой (-).

• II отведение - разность потенциалов между правой рукой (-) и левой ногой (+).

• III отведение - разность потенциалов между левой ногой (+) и левой рукой (-).

Усиленные отведения от конечностей обозначают тремя буквами aVR, aVL, aVF. Буква "а" - начальная буква английского слова "augmented" (усиленный), "V" - символ напряжения, последняя буква отражает конечность, на которую накладывают активный электрод.

• aVR - отведение от правой руки (англ. right - правый).

• aVL - отведение от левой руки (англ. left - левый).

• aVF - отведение от левой ноги (англ. foot - нога).

Усиленные отведения от конечностей также расположены во фронтальной плоскости, поэтому они дают только дополнительную информацию к той, которую получают при анализе ЭКГ в стандартных отведениях. Отведение aVR направлено почти противоположно оси I и II стандартных отведений, поэтому ЭКГ в отведении aVR напоминает перевёрнутую ЭКГ в этих отведениях. Отведение aVL дополняет I отведение, aVF - II и III отведения, преимущественно отражая потенциалы заднедиафрагмальной стенки левого желудочка.

Грудные отведения

При этом активный электрод, обозначаемый заглавной латинской буквой "V" (символ напряжения) с добавлением номера позиции, накладывают на грудную клетку в следующих точках.

• Отведение V1 - четвёртое межреберье по правому краю грудины.

• Отведение V2 - четвёртое межреберье по левому краю грудины.

• Отведение V4 - у верхушки сердца или пятое межреберье чуть кнутри от среднеключичной линии.

• Отведение V3 - посредине расстояния между точками V1 и V4, примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.

• Отведение V5 - по передней подмышечной линии на уровне V4.

• Отведение V6 - по средней подмышечной линии на уровне V4.

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ

Во избежание ошибок в интерпретации ЭКГ-изменений при анализе любой ЭКГ следует строго придерживаться определённой схемы её расшифровки.

I. Анализ сердечного ритма и проводимости включает следующие позиции.

• Оценка регулярности сердечных сокращений.

• Подсчёт ЧСС.

• Определение источника возбуждения.

• Оценка функции проводимости.

II. Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости (см. выше).

III. Анализ предсердного зубца P.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST.

• Анализ комплекса QRS.

• Анализ сегмента ST.

• Анализ зубца T.

• Анализ интервала Q-T.

V. ЭКГ-заключение, в котором необходимо отразить все вышеперечисленные характеристики ЭКГ.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

• Регулярность сердечных сокращений оценивают при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательными сердечными циклами.

• ЧСС подсчитывают на основании интервала R-R. Применяют формулу:

60/длительность интервала R-R.

Также существуют специальные таблицы и линейки, по которым на основании интервала R-R определяют ЧСС. Оценить ЧСС можно приблизительно. Для этого 600 делят на количество больших клеток (5 мм) между соседними зубцами R.

• Для определения источника возбуждения необходимо в первую очередь найти зубец P. Наиболее хорошо он виден во II стандартном отведении, а также в V1. Нерегулярность зубца P, инверсия, его отсутствие, а также некоторые другие изменения свидетельствуют о несинусовом происхождении сердечного ритма. Характеристики синусового ритма приведены ниже в разделе "Синусовый ритм".

• Проводимость оценивают путём последовательного анализа каждого комплекса ЭКГ, обращая при это особое внимание на регулярность комплексов, интервал P-Q, форму комплекса QRS.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА.

НОРМАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Нормальное положение электрической оси сердца (нормограмма) характеризуется следующими ЭКГ-признаками:

• зубец R преобладает над зубцом S во всех стандартных отведениях;

• максимальный зубец R во II стандартном отведении;

• в aVL и aVF также преобладают зубцы R, причём в aVF он обычно выше, чем в aVL.

ВЕРТИКАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

ЭКГ-признаки:

• равная амплитуда зубцов R во II и III стандартных отведениях (или в III отведении чуть ниже, чем во II);

• зубец R в I стандартном отведении небольшой величины, но его амплитуда превышает амплитуду зубца S;

• комплекс QRS в aVF положителен (преобладает высокий зубец R), а в aVL - отрицательный (преобладает глубокий зубец S).

ПРАВОГРАММА

ЭКГ-признаки:

• зубец R максимален в III стандартном отведении, во II и I отведениях он прогрессивно уменьшается;

• комплекс QRS в I отведении отрицательный (преобладает зубец S);

• в aVF характерен высокий зубец R, в aVL - глубокий S при малом зубце r.

ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

ЭКГ-признаки:

• зубцы R в I и II отведениях практически одинаковы, или зубец R в I отведении несколько выше;

• в III стандартном отведении зубец r имеет небольшую амплитуду, зубец S превышает его (на вдохе зубец r увеличивается);

• в aVL зубец R высокий, но несколько меньше зубца S;

• в aVF зубец R невысокий, но превышает зубец S.

ЛЕВОГРАММА

ЭКГ-признаки:

• зубец R в I отведении превышает зубцы R во II и III стандартных отведениях;

• комплекс QRS в III отведении отрицательный (преобладает зубец S; иногда зубец r отсутствует полностью);

• в aVL зубец R высокий, почти равен или больше зубца R в I стандартном отведении;

• в aVF комплекс QRS напоминает таковой в III стандартном отведении.

АНАЛИЗ ПРЕДСЕРДНОГО ЗУБЦА P

Его проводят путём последовательного определения основных характеристик зубца P (см. выше, раздел "Зубцы и интервалы ЭКГ"): амплитуды, длительности, полярности (т.е. оценивают, положительный он или отрицательный), формы (см. ниже, раздел "Гипертрофия и увеличение предсердий").

При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз) зубцы P в I стандартном отведении положительные, а при направлении движения волны возбуждения от АВ-соединения или желудочков вверх к предсердиям - отрицательные.

Зубец Р может исчезать полностью, что характерно для предсердных аритмий.

АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА QRST

Анализ комплекса QRS

Анализ желудочкового комплекса QRS включает оценку следующих параметров.

• Cоотношение зубцов Q, R, S в 12 отведениях, позволяющее определить вероятные смещения ЭОС как во фронтальной плоскости, так и в других направлениях (например, поворот сердца вокруг своей оси).

• Амплитуда и продолжительность зубца Q.

• Амплитуда зубца R, его возможное расщепление, а также появление второго дополнительного зубца R’ (r’).

• Амплитуда зубца S, определение его возможного уширения, зазубренности или расщепления.

Анализ интервала Q-T

Интервал Q-T измеряют от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца T и сравнивают с должной величиной (определённой по специальным таблицам или указанной на специальных линейках для анализа ЭКГ). Большое клиническое значение имеет удлинение интервала Q-T.

Анализ сегмента ST

Оценка сегмента ST - очень важный момент анализа ЭКГ, так как его элевация (подъём) или депрессия (снижение) выступают важными признаками стенокардии и инфаркта миокарда, на основании чего зачастую выставляют предварительный диагноз.

Анализ зубца T

При анализе зубца T следует определить: полярность зубца T (положительный или отрицательный), его форму и амплитуду. На зубец T необходимо обращать особое внимание, оценивать его последовательно в каждом отведении, так как патология зубца T очень часто возникает при ишемии миокарда.

ГИПЕРТРОФИЯ И УВЕЛИЧЕНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Электрическую активность предсердий оценивают по зубцу Р. Этот зубец в норме положителен, за исключением отведения aVR, где он всегда отрицательный, и отведений III, aVL и aVF, где он может быть как положительным, так и отрицательным.

В обычных условиях сначала происходит возбуждение правого предсердия, несколько позже - левого. Однако эти процессы сближены во времени, и поэтому зубец Р выглядит лишь слегка раздвоенным.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

При гипертрофии правого предсердия его электрическая активность увеличивается, при этом процессы возбуждения обоих предсердий "суммируются", что находит своё выражение в появлении зубца Р более высокой амплитуды - этот зубец называют P-pulmonale, так как выраженная гипертрофия правого предсердия очень характерна для хронических болезней лёгких. Она характеризуется следующими ЭКГ-признаками.

• Р-pulmonale - высокий пикообразный зубец Р с амплитудой, превышающей 2,5 мм в отведениях II, III, aVF, V1.

• В отведении V2 зубец P (или по крайней мере его первая - правопредсердная - фаза) положительный с заострённой вершиной (Р-pulmonale).

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

При гипертрофии левого предсердия левопредсердный компонент зубца Р увеличивается по времени и амплитуде, что выражается в появлении уширенного и двугорбого зубца Р - этот зубец называют P-mitrale, поскольку выраженная гипертрофия левого предсердия очень характерна для пороков митрального клапана. Увеличение левого предсердия и его гипертрофия характеризуются следующими признаками.

• Р-mitrale - зубец Р увеличивается, расширяется и становится двугорбым, что особенно хорошо видно в отведениях I и II.

• В отведении V1 зубец Р становится двухфазным с преобладанием отрицательной фазы.

ГИПЕРТРОФИЯ И УВЕЛИЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

• ЭОС отклоняется влево при отсутствии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (в настоящее время признак не считают высокоспецифичным); рис. 6-48.

• Увеличение амплитуды зубцов в отведениях, отражающих возбуждение левого желудочка (так называемые вольтажные критерии).

- Амплитуда зубца S в V1 + амплитуда зубца R в V5 или V6 более 35 мм.

- Корнельский вольтажный индекс.

- Амплитуда зубца R в aVL + амплитуда зубца S в V3 более 28 мм у мужчин и более 20 мм у женщин.

- Амплитуда зубца R в aVL более 11 мм.

- Амплитуда зубца R в любом отведении из I, II, III, aVF более 20 мм.

- Амплитуда зубца S в отведении V1 более 25 мм.

- Амплитуда зубца R в отведении V5-V6 более 25 мм. Если зубец R, в норме максимальный в отведении V4, становится более выраженным в отведениях V5 и V6, следует предполагать гипертрофию левого желудочка.

• Изменения сегмента ST и зубца T в отведениях V5-V6, I, aVL - аномалии реполяризации в виде дугообразной депрессии сегмента ST и отрицательного асимметричного зубца T.

ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Выявление гипертрофии правого желудочка по ЭКГ возможно лишь при его значительном увеличении, так как масса его миокарда в 6 раз меньше массы миокарда левого желудочка (рис. 6-49)

• Вольтажные критерии.

- Соотношение амплитуд зубцов R и S (R/S) больше 1,0 в отведениях V1-V2 (отражение общей закономерности - высокий зубец R в правых грудных отведениях и глубокий S в левых грудных отведениях).

- Соотношение амплитуд зубцов R и S (R/S) менее 1,0 в V5-V6 (в отсутствие блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса и инфаркта миокарда передней стенки сердца).

• Изменения сегмента ST и зубца T в отведениях V1-V2, III, aVF - аномалии реполяризации в виде дугообразной депрессии сегмента ST и отрицательного асимметричного зубца T.

Выделяют несколько типов гипертрофии правого желудочка.

• Тип qR - в правых грудных отведениях выявляют зубец q в сочетании с высоким зубцом R.

• Тип rSR’ - в правых грудных отведениях (преимущественно в V1) выявляют небольшой зубец r, после которого следует отрицательный зубец S, после чего виден ещё один положительный зубец R. Комплекс QRS при этом выглядит как буква М. Дополнительно выявляют глубокий зубец S в отведениях, отражающих возбуждение левого желудочка (I, aVL, V5-V6). Данный тип гипертрофии обычно не сочетается с отклонением ЭОС вправо.

• Тип S характеризуется наличием глубокого зубца S во всех грудных отведениях. Смещение ЭОС вправо также нехарактерно.