30. Синдром ателектаза.

Ателектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха и представляются спавшими­ся. Различают ателектаз врожденный (недышавшие участки легкого но­ворожденного) и приобретенный (спадение альвеол в легком, до того дышавшем), который классифицируется на три основных варианта:

Обтурациоппый ателектаз - при закупорке просвета бронха слизью, мокротой, эндобронхиально растущей опухолью, аспирированным инород­ным телом, при сдавлении бронха рубцовой тканью или опухолью извне.

Компрессионный ателектаз (коллапс легкого) - при сдавлении ле­гочной ткани, например, жидкостью или воздухом (гидро- или пневмото­ракс), аневризмой аорты, опухолью плевры или средостения, сильно уве­личенной селезенкой.

Дистензионный (функциональный) ателектаз возникает при нару­шении механики диафрагмального дыхания, например, ограничение глу­бины вдоха в связи с асцитом, метеоризмом, ожирением III-IV степени, беременности, перитонитом, фиброзным плевритом. Может также возни­кать при снижении активности дыхательного центра - действие наркоза, отравление барбитуратами, мозговой инсульт, чаще у ослабленных лежа­чих больных, обычно в задненижних сегментах легких.

Признаки

1. Синдром снижения воздушности легкого.

2. ДН, выраженность ее зависит от темпа развития ателектаза и ве­личины спавшегося участка.

3. При полном обтурационном ателектазе: голосовое дрожание, ды­хательные шумы и бронхофония резко ослаблены или вообще не опреде­ляются, часть грудной клетки западает, не участвует в акте дыхания, ор­ганы средостения смещены в сторону ателектаза (при массивном пора­ жении).

4. При компрессионном ателектазе: нет западения грудной клетки и сужения межреберных промежутков, органы средостения смещены в сторону здорового легкого, над областью спавшегося легкого дыхание бронхиальное (хрипов нет), голосовое дрожание и бронхофония усилены.

5. При дистензионном ателектазе - нижняя граница легких на 1-2 ребра выше нормы, над нижними отделами дыхание ослабленное везику­лярное, крепитация и «трескучие» хрипы, нередко исчезающие после нескольких глубоких вдохов.

При медленном развитии ателектаза или небольшом поражении кли­нические признаки могут быть очень скудными. При выраженном пора­жении симптомы аналогичны таковым при компрессионном ателектазе.

Синдром ателектаза важно отличать от синдромов скопления жидкости в полости плевры, инфильтрации легкого, скопления воздуха в плевральной полости, пневмосклероза (фиброза).

Нозология: туберкулез легких, бронхоадениты, пневмонии, цен­тральный рак легкого, инородные тела бронхов, хронический обструк-тивный бронхит, лимфогранулематоз.

31. Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

Данный синдром наблюдается при скоплении в плевральных полос­тях транссудата, экссудата, крови, лимфы.

Транссудат

Транссудат - это невоспалительная жидкость (гидроторакс) - чаще всего отмечается при СН; менее часто - при нефротическом синдроме, циррозах печени, микседеме, перитонеальном диализе.

Экссудат

Экссудат - это выпотной плеврит - воспалительная жидкость раз­личного происхождения:

• инфекционной природы - чаще при туберкулезе, пневмонии. Реже при поддиафрагмальном абсцессе, вирусных инфекциях, грибковых поражениях;

• неинфекционной природы - при эмболии легочной артерии. Менее часто - при ревматизме, коллагенозах, новообразованиях (метастазы рака, лимфома, мезотелиома, синдром Мейгса), асбестозе, панкреа­тите, реакциях на лекарства, постинфарктном синдроме Дресслера, синдроме «желтых ногтей», уремии.

Кровь

Гематоракс чаще встречается при травмах грудной клетки, опухо­лях легких и плевры, метастазах рака, реже при геморрагических диате­зах, инфаркте легкого, прорыве аневризмы аорты в плевральную полость.

Лимфа

Хилоторакс - встречается при нарушении целостности стенки груд­ного лимфатического протока, его ветвей. Чаще встречается при травме грудного лимфатического протока, лимфоме, карциноме. Реже - при лимфангиолейомиоматозе.

Признаки

Наличие небольшого количества жидкости при непосредственном исследовании больного не распознается, но если ее объем не менее 300-600 мл, она отчетливо выявляется следующими симптомами:

1. Ограничение подвижности (отставание) увеличенной половины грудной клетки.

2. Над зоной скопления жидкости голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

3. Перкуторный звук укорочен (иногда до абсолютной тупости).

4. Дыхание и бронхофония резко ослаблены; либо отсутствуют.

5. Рентгенологически определяется гомогенное затенение в нижней части легочного поля.

6. При пункции плевры получают жидкость.

NB Для гидроторакса характерна двусторонность процесса и при­ближающаяся к горизонтальной верхняя граница жидкости.

Для выпотного плеврита характерно: односторонность поражения; верхняя граница жидкости, при умеренном ее скоплении в виде косой (ду­гообразной) линии, идущей от позвоночника вверх с вершиной по задней подмышечной линии (линия Дамуазо), на пораженной стороне между ли­нией Дамуазо и позвоночником определяется притупленно-тимпанический звук (треугольник Горлянда). А на противоположной (здоровой) стороне -в нижнем отделе грудной клетки около позвоночника - участок притуп­ленного перкуторного звука (треугольник Раухфуса-Грокко). Над диа­фрагмой, где обычно располагается небольшое количество жидкости, ды­хание не определяется, несколько выше выслушивается ослабленное брон­хиальное дыхание, еще вьпне - жесткое, у верхней границы притупления -везикулярное и возможен шум трения плевры.

При значительном количестве жидкости и/или быстром ее накопле­нии в результате рестриктивной дыхательной недостаточности, вы­званной сдавлением легкого и уменьшением дыхательной поверхности, появляется одышка, больной лежит на пораженной стороне - «легче ды­шать». При больших выпотах смещается средостение, что обнаруживает­ся по смещению верхушечного толчка и сердечной тупости, а также рентгенологически. О количестве жидкости в плевральной полости можно судить приблизительно по высоте стояния верхней границы тупо­сти: если притупление определяется спереди на уровне V ребра и/или сзади на уровне нижнего угла лопатки, то выпот составляет около 1 л, на уровне IV ребра - 1,5 л, на уровне ости лопатки -2л, при более высоком уровне притупления - 3 л и более. Считается, что повышение притупле­ния на одно ребро (счет спереди) соответствует увеличению объема жид­кости на 500 мл.

При накоплении далее небольшого количества жидкости в левой плевральной полости над полулунным пространством Траубе вместо тимпанита появляется притупление (левый реберно-диафрагмальный синус занят жидкостью). Чтобы выпот стал рентгенологически выявляе­мым, должно накопиться не менее 300 мл жидкости. Следует помнить, что жидкость может располагаться в офаниченных участках, например, вдоль междолевой щели, в этих случаях физические методы исследования не информативны. При осумкованных плевритах границы тупости представ­ляются атипичными и соответствуют месту скопления жидкости.

Плевроцентез верифицирует диагноз и позволяет уточнить характер выпота.

При скоплении гнойного экссудата в полости плевры (эмпиема плев­ры) характерные для серозно-фибринозного плеврита симптомы сопро­вождаются гнойно -резорбтивным синдромом, а при пункции плевраль­ной полости получают гной.

Синдром скопления жидкости в полости плевры необходимо от­личать от синдромов уплотнения легочной ткани, обтурационного ате­лектаза легкого, скопления воздуха в полости плевры, пневмофиброза, сухого плеврита.