42. Расспрос больных с заболеваниями органов кровообращения: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.

Сердечно-сосудистая система

Боли: точная локализация и иррадиация болей, постоянные, периодические, приступообразные. Частота и продолжительность приступов. Интенсивность и характер боли (сильные, нестерпимые, слабые, колющие, сжимающие, давящие, ноющие). Причина и время возникновения болей (фи зическое напряжение конкретным указанием нагрузки: подъем по лестнице на 1-2-3 этаж, быстрая ходьба, ходьба по ровной местности на 50-100 5(H) метров; либо эмоции,либо появляются в покое, во время сна), их продо I жительность. Чем купируются боли и через какое время?

ИШЕМИЧЕСКИЕ БОЛИ

Болевой ишемический приступ связан с несоответствием потребностей миокарда в кислороде и его доставкой. Наиболее часто приступы возникают при увеличении ЧСС на фоне физической нагрузки или стресса при условии недостаточного кровоснабжения.

Ишемические боли характеризуются следующими признаками (за исключением болей при вазоспастической стенокардии).

• Локализуются за грудиной.

• Возникают в виде приступов при физической нагрузке, действии холода, сильных эмоциях, обильном приёме пищи (а также ходьбе против ветра, курении).

• Характер боли - сжимающий или давящий, иногда жгучий. Появление ноющих и колющих болей нетипично для стенокардии.

• Боль быстро исчезает при приёме нитроглицерина (под язык) или прекращении физической нагрузки.

• Продолжительность боли при стенокардии составляет от 3 до 15 мин, причём боль имеет нарастающий характер. При длительности болевого синдрома свыше 30 мин следует предполагать инфаркт миокарда.

КАРДИАЛГИИ

Кардиалгия - боль, локализуемая самим больным в области проекции сердца на переднюю грудную стенку. По существу, термин "кардиалгия" применяют для обозначения всех других болей в области сердца, кроме ишемических.

Кардиалгии характеризуются:

• локализацией в области левого соска (или верхушки сердца), т.е. там, где больные обычно "ощущают" своё сердце;

• возникновением в связи с самыми разнообразными факторами (причиной редко служит длительная нагрузка);

• колющим, ноющим, режущим характером;

• длительностью от нескольких секунд до многих часов и даже суток;

• неэффективностью приёма нитроглицерина.

К внесердечным причинам (табл. 6-1) относят болезни лёгких и плевры (пневмония с вторичным плевритом, пневмоторакс), периферической нервной системы (межрёберная невралгия), системы пищеварения (рефлюкс-эзофагит), воспалительные изменения в соединениях хрящей рёбер и грудины. Невроз с признаками депрессии (при отсутствии органического поражения сердца и других органов) служит одной из частых причин кардиалгий. Следует отметить, что шейный остеохондроз особенно часто вызывает болевой синдром в прекардиальной области.

Сердцебиение: постоянное или периодическое, его интенсивность И продолжительность, причина.

Перебои сердца: постоянные или приступообразные, при каких у< по виях появляются (после физического напряжения, волнения, после боли в покое и т. д.). Другие ненормальные ощущения в области сердца: зами­рание, ощущение тяжести.

К наиболее частым причинам сердцебиения и перебоев в работе сердца относят экстрасистолию (может быть связана с гиперсимпатикотонией, поэтому при её выявлении необходимо оценить статус вегетативной нервной системы), тахиаритмии (трепетание и фибрилляцию предсердий), брадиаритмии, включая блокады сердца. Устранимыми причинами сердцебиения могут быть курение, употребление крепкого кофе или чая (содержащих кофеин), а также приём ЛС (например, теофиллина).

Одышка: при физическом напряжении (быстрая ходьба, подъем по лестнице, медленная ходьба по комнате, вставание с постели) или в по­кое.

Одышка - частое проявление патологии сердца, связанное с ухудшением его сократительной функции (снижением сердечного выброса), т.е. сердечной недостаточностью.

Приблизительно с такой же частотой, как при патологии ССС, одышка возникает при заболеваниях дыхательной системы (подробнее см. главу 5, раздел "Жалобы. Одышка"). Возникновение одышки обычно связано с физическим напряжением (в первую очередь ходьбой).

МЕХАНИЗМ ОДЫШКИ ПРИ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА

При заболеваниях сердца одышка при физической нагрузке связана с повышением давления в лёгочных капиллярах, обусловленным, в свою очередь, увеличением давления в левом предсердии. Последнее возникает в результате:

• недостаточной сократительной активности левого желудочка (систолическая сердечная недостаточность; см. ниже, раздел "Хроническая сердечная недостаточность");

• нарушения расслабления левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность; см. ниже, там же);

• митрального стеноза (см. ниже, раздел "Пороки митрального отверстия. Стеноз митрального отверстия").

Два варианта одышки очень важны для диагностики сердечной недостаточности - ортопноэ и ночная пароксизмальная одышка (сердечная астма).

• Ортопноэ - вынужденное положение сидя на кровати свесив ноги или с приподнятым изголовьем, которое больной принимает для облегчения одышки. Поскольку одышка в вертикальном положении уменьшается, больные предпочитают спать в кровати с высоким изголовьем (подкладывают под голову высокие подушки, о чём обязательно необходимо спрашивать больных).

• Ночная пароксизмальная одышка - одышка ночью в виде приступа. Она наиболее характерна для левожелудочковой недостаточности (см. ниже, раздел "Формы сердечной недостаточности"); её типичные признаки - ночное пробуждение из-за чувства удушья, облегчение при переходе в вертикальное положение тела и обеспечении доступа свежего воздуха. Тем не менее следует иметь в виду, что аналог ночной пароксизмальной одышки может возникать и при хронических заболеваниях дыхательной системы, сопровождающихся бронхиальной обструкцией. В этом случае одышка чаще связана со скоплением мокроты в дыхательных путях, и после перехода в вертикальное положение (эффект постурального дренирования) и прокашливания одышка уменьшается.

Появление одышки зависит не только от изменений функций сердца и лёгких, но и от чувствительности ЦНС, воспринимающей эти изменения. Возникновение этого ощущения зависит и от общей тренированности. У здоровых детренированных лиц, вынужденных длительно соблюдать малоподвижный образ жизни, одышка возникает при меньшей нагрузке.

Приступы удушья: по ночам, после физической нагрузки или волне­ния.

Общая слабость: периодическая или постоянная, в какое время суток более выраженная.

Быстрая утомляемость - характерный симптом серьёзных заболеваний сердца, обычно возникающий на фоне сердечной недостаточности. Однако быстрая утомляемость может быть также следствием общей интоксикации при воспалительном процессе. При сердечной недостаточности общая или мышечная слабость может быть результатом уменьшения кровотока в скелетных мышцах (и других органах) на фоне снижения сердечного выброса. Одновременно нередко наблюдают уменьшение мышечной массы вплоть до развития сердечной кахексии.

Ощущение пульсации (в каких частях тела).

Отеки: их локализация, степень выраженности, время их появления или увеличения (утром, к вечеру).

После выяснения жалоб необходимо выяснить ключевые моменты анамнеза заболевания и анамнеза жизни

• Необходимо уточнить время появления основных симптомов и эффективность терапии. Следует выяснить частоту и время наступления периодов снижения трудоспособности, наличие инвалидности (если больной проходил медицинскую клинико-экспертную комиссию) и частоту госпитализаций, особенно в связи с гипертонической болезнью и стенокардией.

• Следует выяснить результаты проводившегося в прошлом клинического обследования, оценить данные ЭКГ, ЭхоКГ, опираясь также на их интерпретацию лечащими врачами. Однако к установленным ранее диагнозам (например, перенесённому инфаркту миокарда) следует относиться с осторожностью. Это относится также к диагнозу "порок сердца" (этот термин иногда употребляют сами больные для обозначения сердечного заболевания).

Необходимо уточнить причину госпитализации и оценку самим больным обстоятельств госпитализации, поскольку это во многом определяет перечень вопросов при проведении дифференциальной диагностики.

• Следует собрать анамнез (историю) жизни, включая условия труда и быта, образ жизни, вредные привычки, перенесённые заболевания, наследственность, а у женщин - нарушения менструальной функции и приём пероральных контрацептивов.

• Следует детализировать лечение: доза (например, мочегонного препарата), длительность приёма, побочные эффекты и признаки непереносимости.

• Необходимо оценить отношение пациента к заболеванию не только с точки зрения значения психогенного фактора в развитии болезни, но и его влияния на качество жизни больного. Лечение аритмии (например, экстрасистолии) во многом зависит от того, как больной её переносит, т.е. в патогенезе заболевания возможен психосоматический компонент.

Часто, проводя обследование и выявляя те или иные симптомы, врачу необходимо возвращаться к анамнезу в связи с возникающими вопросами. Так, выявив стенокардию и перенесённый инфаркт миокарда, врач детализирует характер питания, фиксирует внимание больного на нежелательности избыточного питания и указывает на необходимость замены животных жиров растительными

При сомнении в диагнозе ИБС и для решения вопросов прогноза обращают внимание на так называемые факторы риска, к которым относят интенсивность курения и особенно наследственность (чем страдали и в каком возрасте умерли родители и близкие родственники). Очень важно, например, обратить внимание на факт смерти одного из родителей от инфаркта в возрасте до 50 лет или развитие патологии сердца у женщины в перименопаузальный период и в начале менопаузы. Особое внимание следует уделять так называемому алкогольному анамнезу. При этом могут остаться сомнения в стойкости отказа от алкоголя в случае прогрессирования сердечной недостаточности у больного с признаками поражения сердца.