61. Ревматизм: общие представления об этиологии и патогенезе, симптомалогия, основные принципы лечения.

РЕВМАТИЗМ (РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА)

Ревматическая лихорадка - заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани аутоиммунной природы с вовлечением сердца и суставов, инициируемое β-гемолитическим стрептококком группы А (обычно через 2-4 нед после острой стрептококковой инфекции, обычно ангины). Для возникновения ревматической лихорадки имеет значение генетическая предрасположенность.

Ревматизм протекает с обострениями в виде так называемых атак (т.е. эпизодов ревматической лихорадки), однако у значительной части больных (по-видимому, более чем у 1/3) острая ревматическая лихорадка проходит незаметно, и заболевание выявляют в стадии сформированного порока сердца.\

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Установлена этиологическая роль β-гемолитического стрептококка группы А. Она подтверждается частыми ангинами и другими обострениями инфекции носоглотки перед атакой ревматизма.

В патогенезе большую роль играют иммунологические нарушения в результате своеобразной индивидуальной реакции организма больного на действие стрептококковых антигенов (Аг). Важно иметь в виду, что АТ, образующиеся к Аг стрептококков группы А, перекрёстно реагируют с Аг миокарда, в частности с Аг сарколеммы (так называемый феномен молекулярной мимикрии, когда Аг возбудителей по структуре сходны с Аг нормальных тканей).

Несомненно, что в развитии ревматизма имеет значение семейно-генетическая предрасположенность. Участие при этом нескольких генов обусловливает широту и многообразие проявлений болезни.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Ревматизм может возникнуть в любом возрасте, но чаще он впервые развивается до 15 лет. Нередко прослеживается связь начала заболевания с предшествующей за несколько дней до того стрептококковой ангиной. Температура тела поднимается выше 38 °С, развивается ревматический артрит с летучим поражением суставов, признаками острого воспаления, с припухлостью, болезненностью при пальпации и движении; возможны также полиартралгии.

Достоверным критерием именно ревматического процесса у таких больных служит формирование митрального стеноза, часто сочетающегося с недостаточностью митрального клапана. В чистом виде недостаточность митрального клапана встречается редко.

У детей поражение ЦНС при ревматизме проявляется хореей: возникают беспорядочные движения, сопровождающиеся мышечной слабостью, эмоциональной лабильностью. Редким проявлением ревматизма могут быть различные кожные высыпания, например в виде узловатой эритемы, подкожных ревматических узлов, обычно образующихся по ходу сухожилий на конечностях.

На ЭКГ можно выявить нарушение АВ-проводимости с удлинением интервала P-Q, которое иногда удаётся обнаружить лишь при повторной регистрации ЭКГ в течение одного дня. При динамическом наблюдении возможно выявление смещения сегмента ST, уменьшения амплитуды зубца Т, экстрасистолии, внутрижелудочковых блокад. Иногда кардит можно обнаружить лишь при регистрации ЭКГ.

Лабораторные данные обычно указывают на активность воспалительного процесса. Характерны лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, увеличение СОЭ. В крови обнаруживают С-реактивный белок, выявляют изменения осадочных, белковых проб (сулемовая, тимоловая) и повышение содержания α2- и γ-глобулинов. Повышение титров антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы свидетельствует об активности стрептококковой инфекции и важно для диагностики обострения ревматизма при соответствующих клинических симптомах.

Проявлениями повторной атаки ревматизма у больного с пороком сердца выступают следующие.

• Клинические симптомы: артрит или артралгия, лихорадка, кардит (кардиалгии, появление или усиление проявлений сердечной недостаточности).

• Лабораторные и инструментальные данные:

- в крови увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка в сочетании с лейкоцитозом;

- повышение титра антистрептококковых АТ: антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы;

- на ЭКГ: удлинение интервала Р-Q, другие изменения.

ДИАГНОСТИКА

Поскольку проявления ревматизма довольно неспецифичны, для его диагностики были разработаны специальные диагностические критерии (критерии Киселя-Джонсона), учитывающие основные признаки. Диагноз выставляют только при определённом сочетании признаков (т.е. критериев). Критерии по значимости разделили на большие и малые.

Большие критерии

1. Кардит.

2. Полиартрит.

3.Хорея.

4. Кольцевидная эритема.

5. Подкожные узелки.

Малые критерии

• Клинические:

- артралгия;

- лихорадка.

• Лабораторные:

- увеличение СОЭ и повышение концентрации С-реактивного белка.

• Удлинение интервала Р-Q на ЭКГ.

Дополнительные признаки предшествующей стрептококковой инфекции

• При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают β-гемолитический стрептококк группы А. При однократном посеве стрептококк выявляют в 20-45% случаев; выявление стрептококков в серийных посевах более информативно.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с признаками предшествующей стрептококковой инфекции с высокой вероятностью свидетельствует о развитии ревматизма.

ЛЕЧЕНИЕ

Его начинают с воздействия на стрептококковую инфекцию, для чего в течение 10-14 дней вводят пенициллин; при отчётливой активности воспалительного процесса, подтверждённой лабораторными методами, назначают преднизолон по 20-30 мг/сут с постепенным снижением дозы. При менее выраженном воспалительном процессе назначают НПВС.

Проводят вторичную профилактику обострений ревматизма и стрептококковой инфекции (в том числе с целью предупреждения дальнейшего усугубления имеющихся пороков) с применением бензатина бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина (бициллин-5) ежемесячно.